Медицинское исследование по медицинским документам об установлении диагноза и своевременного лечения

17.05.2022

Согласно медицинскому исследованию по представленным эксперту медицинским документам диагноз *вирусной инфекции у гражданина*** имелся, врачам клиники было известно, но не была проведена диагностика данного диагноза в полном объеме, в связи с чем лечение по диагнозу *вирусной инфекции не проводилось.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА

(по медицинским документам)

№ ____/20______ г.

На основании договора …………….. о проведении медицинского исследования документов на имя ФИО, «**» месяц 2006 года рождения, комиссия врачей, специалистов Регионального медико-правового центра,

Эксперт, имеющий высшее медицинское образование, ординатуру по хирургии, специализацию по судебной медицине, кандидат медицинских наук, стаж работы свыше 15 лет,

произвели исследование медицинской документации

На имя ФИО, «**» месяц 2006 года рождения

Исследование начато ________________________

Исследование окончено_______________________

На разрешение исследования поставлены следующие вопросы:

1. Имелась ли у ФИО ***вирусная инфекция в период наблюдения его в клинике «***»? Если да, то нуждался ли он в лечении этой инфекции?

2. Своевременно ли и в полном ли объеме была проведена диагностика ***вирусной инфекции пациенту ФИО, «**» месяц 2006 года рождения, в клинике «***»?

3. Проводилось ли ФИО лечение цитомегаловирусной инфекции в клинике «***»?

4. Имеется ли причинно-следственная связь между частыми ОРВИ и/или хронической кишечной инфекцией неясной этиологии с синдромом мальабсорбции, и/или иными заболеваниями (патологическими состояниями) ФИО с ***вирусной инфекцией? Если да, то была ли у врачей «***» возможность предотвратить возникновение этих заболеваний (патологических состояний) у ФИО?

В распоряжение специалистов представлены:

1. Копия медицинской карты из детской клиники «***».

Список использованной литературы:

1. Инфекционные болезни. Национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – М.: Гэотар-Медиа, 2009;

2. Веденеева Г.Н., Фоменко Б.А., Евсюкова И.И., Сельков С.А. Состояние и последующее развитие новорожденных детей от матерей с цитомегаловирусной инфекцией.// Рос.вестник перинатологии и педиатрии. — 1997. — Т.42, №3. — с.25-29.

3. Геппе Н.А., Белоусова Н.А., Мельникова Е.В. и др. Современные аспекты лечения внутриутробных инфекций у новорожденных.// Эпидемиол.инфекц.болезни. — 1997. — №1. — с. 23-26.

4. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Анохин В.А. Руководство по использованию иммуноглобулинов для внутривенного введения в педиатрической практике. // М., 2000. — 69 с.

5. Федорова М.В., Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Тареева Т.Г. Внутриутробные инфекции.// Вестн.Рос.ассоц.акушеров-гинекологов.— 1997. — №2. — с. 89-99.

6. Чешик С.Г., Малышев Н.А., Досев С.Д. и др. Внутриутробное инфицирование плода вирусом цитомегалии и субклиническая форма инфекции у новорожденных.// Рос.вестник перинатологии и педиатрии. — 1995. — Т.40, №2. — с.20-24.

ИССЛЕДОВАНИЕ

Из представленной для настоящего исследования копии медицинской карты из детской клиники «***» на имя ФИО, «**» месяц 2006 года рождения, известно следующее.

Согласно Выписному эпикризу из истории болезни №*** ребенок 11 месяцев находился на обследование и лечении в инфекционно-боксированном отделении РДКБ с «**» месяц по «**» месяц 2007 года с клиническим диагнозом: «основной клинический диагноз: кишечная инфекции неуточненной этиологии, острый гастроэнтероколит, тяжелая форма, осложнения основного: токсикоз c эксикозом второй степени сопутствующий диагноз: ОРВИ, острый фарингит от «**» месяц 2008 года. Вирусные инфекции смешанной этиологии (СMV и EBV?)». При иммуннологическом анализе обнаружено: CMV ImG 250 (норма до 15) EBV ImG — положительный. Рекомендовано: 1. Наблюдения педиатра по месту жительства . 2. Диета по возрасту. 3. Медикаментозная терапия: примадофилус, креон, траумель, нукс вом гомаккорд, спаскупрель, мукоза композитум. 4. Сдать анализ крови, матчей, слюны на ДНК CMV по месту жительства. 5. Консультация гастроэнтеролога в поликлинике РДКБ. 24.08.2007 года.

Далее, из представлейнной для настоящего исследования медицинской карты из Детской клиники «***» известно следующее. Заключение невролога 21.02.07 г.: последствия ПЭП (Перинатальная энцефалопатия), гипертензионный синдром? Правосторонний гемисиндром. Даны рекомендации. Патронаж к ребенку девяти месяцев – диагноз: последствия ПЭП.

Диагноз «**» месяц 2007 года: кишечная инфекция неясной этиологии этиологии острый гастроэнтерит, токсикоз с эксикозом 2 ст., ОРВИ (СMV и EBV?). Заключение невролога «**» месяц 2007 года: последствия ПЭП, синдром двигательных нарушений, правосторонний гемисиндром.

При осмотре на дому в 1 год 3 месяца «**» месяц 2007 года: дисбиоз кишечника ? ферментопатия? остаточные явления правостороннего гемипареза. Было рекомендовано: соблюдение диеты, энтерол, мезим форте, хилак форте, взятие анализа кала на углеводы, дисбактериоз, копрология, консультация гастроэнтеролога, отвод от прививок до результатов, поливитамины, продолжительный курс реабилитационной терапии, наблюдение невропатолога, лечебный массаж, обследование на ДНК СMV и EBV. «**» месяц 2007 года Диагноз: ОРВИ, стоматит.

«**» месяц 2008 года ФИО продолжает наблюдаться гастроэнтерологом с диагнозом: лямблиоз, синдром мальабсорбции? получен курс лечения. Гастроэнтерологом рекомендовано повторить копрологию и кал на углеводы после лечения. Согласно представленным для настоящего исследования данным копрологических анализов, у Фамилия Имя Отчество уже в возрасте 2-3 лет был диагностирован синдром мальабсорбции (остатки непереваренной пищи, углеводов, крахмала, мышечных волокон).

При осмотре на дому «**» месяц 2008 года лечение продолжает, диагноз: ОРВИ, улучшение. Согласно записи от «**» месяц 2008 года, вакцинация ребенка значительно отстает от возрастной схемы из-за медотводов. Многоточие 12 9 0 8 2 года. Многоточие диагноз реконвалесценция 1 и, ринггит, хит. Многоточие

При осмотре «**» месяц 2009 года предъявляют жалобы на снижение аппетита, насморк, кашель. Диагноз: ОРВИ, острый ларинготрахеит, стеноз гортани 0 — 1 степени. При осмотре на дому «**» месяц 2009 года диагноз: ОРВИ, ларинготрахеит. Диагноз «**» месяц 2009 года: ОРВИ.

При осмотре «**» месяц 2009 года диагноз: остаточные явления правостороннего гемисиндрома. Задержка речевого развития. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. Рекомендовано лечение ОРВИ продолжить. Назначены ингаляции физраствором и лазолваном, фенистил, виброцил. виферон, мукалтин, общий анализ мочи, копрология, осмотр невропатолога, хирурга, ортопеда. Массаж, гимнастика. Из записи аллерголога-иммунолога «**» месяц 2009 года следует: «Жалобы: В течение трех месяцев периодический зуд носа… чаще после плача. В анамнезе — аллергическая реакция на когитум, частые ОРВИ, с повышением температуры многоточие диагноз: аллергический дерматит? Диагноз «**» месяц 2010 года: острая очаговая пневмония справа, реконвалесцент. Диагноз аллерголога-иммунолога «**» месяц 2010 года: аллергический ринит.

Диагноз «**» месяц 2010 года: аденоиды 2-3 степени. Назначено обследование после выздоровления: посев из носа и зева на Ig M,G EBV, HHV, CMV, Mycopl. pneum., Chlam. pneum. По результатам обследования консультация лор повторно, иммунолога, педиатра.

На приёме «**» месяц 2010 года (3,5 года) с диагнозом: аденоиды 3 степени. Цефалгия. Ушиб головы в анамнезе. Аллергический ринит. Плоско-вальгусная установка стоп. Диагноз «**» месяц 2010 года многоточие диагнозы: герпетическая ангина. Согласно «**» месяц 2010 года, «ребенок часто болеет ОРВИ, перенес пневмонию, ангину, ангину».

Согласно Выписке из истории болезни № ***, ребенок находился в восьмом отделении 2011 году: «Основной диагноз: кишечная инфекция неустановленной этиологии. Сопутствующие заболевания: дискинезия ЖКТ, билиарный сладж, реактивный панкреатит, дисбиоз кишечника». … Из записи гастроэнтеролога от 02.09: у ребенка имеет место пищевая аллергия? дискинезия ЖКТ, билиарный сладж, реактивный панкреатит, дисбиоз кишечника…».

Диагноз аллерголога иммунолога от «**» месяц 2011 года: вторичное гипоимунное состояние на фоне хронической герпетической инфекции. Согласно записи аллерголога-иммунолога «**» месяц 2012 года диагноз тот же. Назначено лечение, включающее диету, циклоферон, актовегин, милайф, бифиформ. Согласно записи аллерголога-иммунолога от «**» месяц 2012 года, диагноз тот же. Назначено лечение: диета. Циклоферон, после сдачи кала цитросепт, бифиформ, милайф, акарициды специфические, цветы убрать из комнаты. При посещении аллерголога иммунолога «**» месяц 2012 года в кале выявлен дисбактериоз: снижено количество лакто и бифидобактерий, увеличено количество гемолизирующей палочки, золотистого стафилококка. Отмечены жалобы на периодические «немотивированные» боли в животе, жидкий стул. Отмечено увеличение печени (+3 см). Диагноз ставится тот же: вторичное иммунное состояние на фоне хронической герпетической инфекции.

По данным представленной для настоящего исследования документации из клиники «***», лечение ОРВИ у ФИО в разные периоды включало препараты интерферона (виферон, кипферон и др.), местные антисептические препараты (мирамистин, тантум верде и др.) бронхолитики (лазолван и др.), а также иммуномодуляторы. Диагностики и специфического лечения ***вирусной инфекции не проводилось. Согласно представленной копии медицинской карты из Детской клиники «***», выписки ФИО из РДКБ «**» месяц 2007 года иммунологическиого диагноза на предмет диагностики цитомегаловирусной инфекции ему не проводилось вплоть до «**» месяц 2011 года. По имеющимся в медицинской карте данным ИФА маркеров инфекций от «**» месяц 2011 г., у ФИО не были обнаружены IgG и IgM: anti-EBV, anti-Micoplasma pneum., anti-Micoplasma hominis, anti-Chlamidia. Были обнаружены anti-HHV IgG, anti-CMV IgG были обнаружены в большом количестве (89,44 МЕ/мл).

По данным ПЦР исследования слюны от «**» месяц 2014 года из Института аллергологии и клинической иммунологии, у ФИО было обнаружено менее 2х10⁴ копий ДНК CMV / 10⁵эпителиальных клеток.

(2) В настоящее время клиническая диагностика ЦМВИ представляет большие трудности, и окончательный диагноз не может быть установлен без лабораторного подтверждения. В настоящее время методов лабораторной диагностики ЦМВИ довольно много, но значимость их неодинакова. Наиболее клинически значимыми являются вирусологические методы, имеющие в виду выделение вируса или детекцию его белковых антигенов в культуре клеток, зараженных материалами от больных. Вирусологические методы сочетают с иммунологическими методами, целью которых является определение специфических антител различных классов. В последнее время широкое распространение получают молекулярно-биологические методы, направленные на определение генома вируса. Особенно часто используется полимеразная цепная реакция (ПЦР), как высоко специфический и чувствительный метод. Но ПЦР, как метод высокочувствительный, выявляет не только ДНК активно реплицирующегося вируса, но и ДНК вируса, пребывающего в фазе латенции. Поэтому его, как правило, используют в дополнение к другим методам лабораторной диагностики ЦМВИ. С целью обнаружения антител к ЦМВ классов IgM и IgG используют иммуноферментный анализ (ИФА), метод флюоресцирующих антител (МИФ), иммуноблот (ИБ) и другие. Важное диагностическое значение может иметь исследование в динамике парных сывороток с нарастанием титра антител не менее чем в 4 раза. Правильная интерпретации полученных результатов лабораторных исследований имеет большое значение. Нарастание титра специфических антител IgG в динамике в 4 и более раз может свидетельствовать о первичной ЦМВИ, ее реактивации или реинфекции. Труднее оценить значение высоты титра IgG анти-ЦМВ при его изолированном рассмотрении. Если имеется высокий титр специфических IgG при отсутствии других маркеров, то это может указывать на состоявшуюся антигенную стимуляцию.

Как следует из представленной для настоящего исследования документации, у ФИО имелась ***вирусная инфекция. Однако, учитывая отсутствие в предоставленной медицинской документации данных, необходимых для установления активности ***вирусной инфекции (при обследовании от «**» месяц 2011 г обнаружены анти-CMV IgG, однако не определялась их авидность, наличие анти- CMV IgM и ДНК CMV), можно лишь констатировать наличие у ребенка ***вирусной инфекции, без уточнения активности инфекционного процесса. Также нет возможности оценить активность процесса и в дальнешем, и, соответственно, необходимость проведения противовирусной терапии. После инфицирования цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барр персистируют в организме человека пожизненно, будучи инфицированным, человек остается вирусоносителем в течение всей жизни, чаще всего это латентная инфекция. («Руководство по инфекционным болезням» Под.ред. проф. Ю.В. Лобзина и проф. А.П. Казанцева. – СПб.: ТИТ «Комета», 1996. – 720 с). Согласно представленным копиям медицинских документов, педиатром клиники было назначено исследование крови на наличие ДНК CMV и ДНК EBV при осмотре от «**» месяц 2007 г., повторно – при осмотре от «**» месяц 2007 года, повторно – при осмотре от «**» месяц 2007 года. Однако никаких данных, свидетельствующих о проведении назначенных исследований и их результатах в медицинской карте нет. В любом случае изолированного определения ДНК CMV было бы недостаточно для определения активности инфекции. В связи с отсутствием необходимой диагностики и лечения ***вирусной инфекции ФИО не проводилось, назначения же ему препаратов рекомбинантного интерферона альфа (Виферон, Кипферон) по поводу ОРВИ для лечения ***вирусной инфекции недостаточно.

После обнаружения ***вирусной инфекции методом ИФА у ФИО в «**» месяц 2007 году и «**» месяц 2011 году, наличие персистирующего цитомегаловируса было подтверждено «**» месяц 2014 года методом ПЦР. Что же касается возможных клинических проявлений, то действительно, клиническими проявлениями ***вирусной инфекции могут быть ОРВИ, поражения кишечника и гепатомегалия. Диагноз же «хроническая кишечная инфекция неясной этиологии», поставленный в клинике «***», является неправомочным, в международной классификации болезней 10 пересмотра, согласно которой формулируются диагнозы в РФ, подобное определение отсутствует. А в связи с отсутствием необходимой диагностики, выявляющей активность процесса, точно установить причинно-следственную связь ***вирусной инфекции с поражением кишечника не представляется возможным, равно как и с перенесенными ОРВИ.

ВЫВОДЫ

На основании проведенного исследования специалисты приходят к следующему заключению:

Ответ на вопросы 1. В период наблюдения ФИО, «**» месяц 2006 года рождения, в клинике «***» у него имелась ***вирусная инфекция. В связи с недостаточной диагностикой ***вирусной инфекции у пациента ФИО в клинике «***» говорить о необходимости лечения ***вирусной инфекции у него в этот период не представляется возможным.

Ответ на вопрос 2. Диагностика ***вирусной инфекции пациенту ФИО, «**» месяц 2006 года рождения, в клинике «***» была проведена несвоевременно и не в полном объеме.

Ответ на вопросы 3. Лечение ***вирусной инфекции в клинике «***» ФИО не проводилось.

Ответ на вопрос 4. В связи с отсутствием адекватной диагностики ***вирусной инфекции у ФИО установить причинно-следственную связь между какими-либо заболеваниями (патологическими состояниями) ФИО с ***вирусной инфекцией не представляется возможным.