Судебно-медицинская экспертиза (заключение комиссии экспертов) по медицинским документам в области кардиологии
АНО «РМПЦ» на основании Постановления старшего следователя отдела СЧ СУ УМВД России провело судебно-медицинскую экспертизу по медицинским документам, в котором эксперты, специалисты в области медицины, установили, что диагноз и лечение были назначены верно.
«__» месяц 2014г. г. Москва
ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ ЭКСПЕРТОВ
№____________
На основании Постановления старшего следователя отдела СЧ СУ УМВД России по Х***у ** капитана юстиции С***. от «__» месяц 2014 года о назначении судебно-медицинской экспертизы медицинских документов на имя ФИО, 19** года рождения, комиссия экспертов Регионального Медико-Правого Центра в составе –
ФИО — врач, специалист в области судебной медицины, имеющий высшее медицинское образование, ученую степень кандидата медицинских наук, стаж работы более 15 лет,
ФИО — врач, специалист в области кардиологии, имеющая высшее медицинское образование, ученую степень кандидата медицинских наук, стаж работы более 15 лет,
ФИО — врач, специалист в области сердечно-сосудистой хирургии, имеющий высшее медицинское образование, ученую степень кандидата медицинских наук, стаж работы более 17 лет.
произвели судебно-медицинскую экспертизу медицинской документации на имя
гр-на ФИО, 19** года рождения
Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. 57 УПК РФ разъяснены. Об ответственности за отказ или уклонение от дачи заключения или за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 предупреждены.
Эксперты ________________________________
________________________________
________________________________
Экспертиза начата: «__» месяц 2014г.
Экспертиза окончена: «__» месяц 2014 г.
Заключение комиссии экспертов изложено на 13 листах
На разрешение медицинской экспертизы следующие поставлены вопросы:
1) Правильно ли поставлен диагноз ФИО врачом скорой медицинской помощи, указанный в сопроводительном листе №**?
2) Обязан ли врач скорой помощи при данном диагнозе (указанном в сопроводительном листе №**) выполнить определенные медицинские мероприятия? Если да, то какие именно? Где и каким образом они должны отражаться
3) Имелись ли экстренные медицинские показания для госпитализации ФИО в КГБУЗ ККБ №* г. Х***?
4) В полном ли объеме в условиях КГБУЗ ККБ №* г. Х*** произведено медицинское обследование ФИО?
5) Какие конкретно медицинские показания имелись для экстренного проведения ФИО операции «коронароангиография»?
6) Правильно ли был поставлен диагноз ФИО врачами КГБУЗ ККБ №* г. Х***? Если нет, то чем объяснить постановку неправильного диагноза.
7) На основании каких именно медицинских данных ФИО был диагностирован острый не-Q перегородочный инфаркт миокарда от «__» месяц 2014г. класс тяжести II?
8) Остаются ли какие — либо следы такого инфаркта в организме человека? Если да, то в течение какого периода времени и возможно ли их обнаружение при повторном медицинском обследовании?
9) Соответствовало ли проведенное ФИО в КГБУЗ ККБ №* г. Х*** лечение поставленному диагнозу?
10) Обоснована ли научно методика, применявшаяся при лечении ФИО?
11) Имели ли место нарушения действующих нормативно — правовых актов о лечении, а также о ведении медицинской документации? Если да, то какие именно нарушения (законы, постановления, инструкции, приказы и др.)?
12) Разрешены ли ФИО, при наличии у него «ИБС: Острый не-Q перегородочный инфаркт миокарда от «__» месяц 2014г. класс тяжести II. Операция КАГ от «__» месяц 2014 года: НПА: резкое замедление констатирования в среднем и апикальном сегментах (TIMI — II), извитость на границе среднего и дистального сегментов. Гемодинамически значимых стенозов нет. Артериальная гипертония III стадии риск IV. Гипертонический криз. ХСН I стадия I функциональный класс. Эрозивная гастропатия FII а. Недостаточность кардии» пациенту ФИО был поставлен на основании клинических проявлений (жалобы на загрудинные боли, повышение артериального давления), анализа крови на креатинфосфокиназу и лактатдегидрогеназу, УЗИ сердца и операции «коронароангиография» физические нагрузки?
В распоряжение экспертов представлены:
1. Постановления старшего следователя отдела СЧ СУ УМВД России по Х***у ** капитана юстиции ФИО от «__» месяц 2014 года о назначении судебно-медицинской экспертизы;
2. Медицинское заключение от «__» месяц 2014 года №**;
3. Медицинскую карту №** стационарного больного ФИО;
4. Диск, содержащий видеозапись операции «коронароангиография» ФИО;
5. Копию протокола допроса свидетеля ФИО от «__» месяц 2014 года;
6. Копию протокола допроса свидетеля ФИО от «__» месяц 2014 года;
7. Копию протокола допроса свидетеля ФИО от «__» месяц 2014 года.
Список использованной литературы:
- Приказ Минздрава России от 20.06.2013 №388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи»;
- Приказ Минздрава России от 24.12.2012 №1387н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST»;
- Кардиология. Национальное руководство. / Под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
Предварительные сведения.
Из представленного для настоящего исследования Постановления о назначении судебно-медицинской экспертизы «__» месяц 2014 года известно следующее. В производстве СЧ СУ УМВД России по Х**у ** находится уголовное дело №**, возбужденное «__» месяц 2014 года по признакам состава преступления, предусмотренного ч. 4 ст. 159 УК. «__» месяц 2014 года в ходе разъяснения права на защиту на предварительном следствии подозреваемый ФИО заявил о плохом самочувствии, в связи с чем, последнему был вызван экипаж скорой помощи. После оказания первой помощи, ФИО был доставлен в КГБУЗ ККБ №**, где был госпитализирован и находился на лечении в Кардиологическом отделении включительно до «__» месяц 2014 года. На основании проведенных исследований и полученных медицинских данных ФИО был поставлен диагноз «ИБС: Острый не-Q перегородочный инфаркт миокарда от «__» месяц 2014 года класс тяжести II. Операция КАГ от «__» месяц 2014 года: НПА: резкое замедление констатирования в среднем и апикальном сегментах (TIMI — II), извитость на границе среднего и дистального сегментов. Гемодинамически значимых стенозов нет. Артериальная гипертония III стадии риск IV. Гипертонический криз. ХСН I стадия I функциональный класс. Эрозивная гастропатия FII а. Недостаточность кардии».
«__» месяц 2014 года в СУ УМВД России по Х**у ** от защитника представителя потерпевшего ФИО поступило ходатайство о проведении экспертизы, в связи с тем, что потерпевшая сторона допускает, что ФИО, возможно, допускает симуляцию заболевания, то есть искусственно изображает наличие у него несуществующей болезни сердца, а также гипертонической болезни. На основании изложенного и руководствуясь ст. 195 (196) и 199 УПК РФ была назначена судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено АНО «Региональный Медико — Правовой Центр».
ИССЛЕДОВАНИЕ
Из представленных для настоящего исследования медицинских документов на имя ФИО (Медицинская карта №**, Медицинское заключение от «__» месяц 2014 года №**) известно следующее.
Согласно Сопроводительному листу №**, ФИО доставлен в ККБ №** «__» месяц 2014 года бригадой скорой специализированной помощи (Сп.СМП) по экстренным показаниям с диагнозом: Гипертоническая болезнь II ст. 2 степени риска, гипертонический криз, нестабильная стенокардия.
Из записи осмотра дежурного врача «__» месяц 2014 года 19:50 следует:
«ЖАЛОБЫ: на момент осмотра на дискомфорт в грудной клетке, боли за грудиной ноющего, давящего характера, чувство нехватки воздуха
ANAMNESIS MORBI: (начало заболевания; периоды обострений, стационарного лечения; настоящее обострение, амбулаторное лечение, эффективность; причина госпитализации) Длительное время страдает Артериальной гипертонией с мах. АД 200/100 мм. рт. ст. В последний год при повышении АД отмечает давящие боли за грудиной. Назаначенную амбулаторно терапию (физиноприл, бисопролол, индапамид) некоторое время принимал, последние месяцы принимает только фозиноприл, АД контролирует редко. Данное ухудшение состояния отмечает в течение недели, за помощью не обращался. Сегодня, на фоне эмоционального стресса появиласось чувство нехватки воздуха, давящие боли за грудиной. Вызвал СМП. Доставлен в п/отд. Госпитализирован по экстренным показаниям в кардиологическое отделение для уточнения диагноза, лечения.
ANAMNESIS VITAE: Условия проживания: удовлетворительные. Трудовой анамнез: не отягощен. Перенесенные заболевания: простудные, хр.гастрит. Туберкулез отрицает. Вирусный гепатит: отрицает (А, В, С). Венерические заболевания: отрицает. Гемотрансфузии: нет. Аллергические реакции: нет. Непереносимость препаратов: нет. Наследственность: не отягощена. Вредные привычки: нет.
ЭКСПЕРТНЫЙ АНАМНЕЗ: работает, на л\н не был
STATUS PRAESENS Общее состояние: средней степени тяжести. Самочувствие: плохое. Сознание: ясное. Положение в постели: свободное. Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски. Акроцианоз: — нет. Отеки: умеренные голеней. Периферические лимф, узлы: не пальпируются. Костно-суставной аппарат: без деформаций. Щитовидная железа: не увеличена. Температура тела: N.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ Число дыханий: 18 в минуту. Грудная клетка: правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуссия и пальпация грудной клетки: без особенностей, пальпаторно безболезнена. Аускультация легких: хрипов нет. Участие вспомогательной мускулатуры: — нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Артериальное давление: сидя 190/100 мм.рт.ст., ЧСС 95 в минуту, пульс 95 в минуту, ритм сердца: правильный. Пальпация прекардиальной области без особенностей. Границы сердца: левая — по среднеключичной линии, правая — по краю грудины, верхняя — 3 межреберье Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные. Пальпация иаускультация аорты, периферических артерии: без особенностей.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ Язык: чистый, влажный. Живот округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания, увеличен за счет подкожной жировой клетчатки. Пальпация безболезненна во всех отделах. Печень не увеличена. Селезенка: не пальпируется. Стул нормальный.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА Симптом поколачивания почек отрицателен, дизурические расстройства: нет.
ЭКГ: ритм синусовый, умеренная субэндокардиальная ишемия в передне-боковой стенке. Тропониновый тест — отрицательный.
Причина госпитализации — развитие гипертонического криза, на фоне чего, вероятно прогрессировать стенокардии (код по МКБ i11.0, i 20.0)
План лечения: стабилизация АД, подбора адекватной терапии, уточнение наличия коронарной патологии.
Диагноз: Гипертоническая болезнь III ст. риск IV. Гипертонический криз. ИБС: прогрессирующая стенокардия. ХСН I ст. I. кл. Атеросклероз аорты. Хр. гастрит, ремиссия?
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ в динамике. Анализы крови и мочи в динамике. RW. ФГДС. СМАД. КАГ в отсроченном режиме (учитывая отсутствие ЭКГ и ферментных данных за инфаркт миокарда, стабильность гемодинамики)
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
CITO:
Глюкоза 5% 200 мл+ беталок 5,0 в\в кап, ко-плавикс 4 табл (300 мг + 400 мг), аторвастатин 40 мг.
ПЛАНОВО: Режим II, Диета 10, Ко-плавикс 1 т вечером. Аторис 20 мг вечером, фозиноприл 10 мг вечером, бисопролол 5 мг утром, Индапамид 1,5 мг утром, Омепразол 20 мг н/ночь». Ниже «плана лечения» от руки шариковой ручкой приписано: «В связи с возможным обострением хронического гастрита от применения антикогулянтов решено отказаться».
Из дневниковой записи от «__» месяц 2014 года (Обоснование диагноза совместно с заведующим отделением) следует:
«…На ОСНОВАНИИ АНАМНЕЗА: Длительное время страдает Артериальной гипертонией с мах. АД 00 мм. рт. ст. В последний год при повышении АД отмечает давящие боли за грудиной. Назначенную амбулаторно терапию (физиноприл, бисопролол, индаламид) некоторое время мал, последние месяцы принимает только фозиноприл, АД контролирует редко. Данное ухудшение состояния отмечает в течение недели, за помощью не обращался. Сегодня, на фоне эмоционального стресса появилось чувство нехватки воздуха, давящие боли за грудиной. Вызвал СМП. Доставлен в п/отд. Госпитализирован по экстренным показаниям в кардиологическое отделение для уточнения диагноза, лечения
ДАННЫХ ЭКГ: ритм синусовый, умеренная субэндокардиальная ишемия в передне-боковой стенке.
ДАННЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ОСМОТРА, ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ (OAK, ОАМ, Б/х КФК — 369, ЛДГ — 391;
УЗИ сердца: Ао -3.3 см; ЛП -3,0 см; ПЖ -2,5 см; МЖП -1,2 см; 3CJDK -1,0 см; ПП — 4,0×3,7 см; УО -66 мл; МОК -5,6 л/мин; ФВ -66 %; ЛА -2,3 см; КСР -3,0 см; КДР -4,7 см; КДО -100 мл; КСО -34 мл; Заключение: Аорта и камеры сердца не расширены. Умеренное снижение локальной ССМ. Глобальная ССМ и насосная функция ЛЖ удовлетворительные. Диастолическая дисфункция по I типу. ГМЛЖ незначительно выраженная. Больному в экстренном порядке была проведена операция КАГ: Ствол ЛКА: без окклюзионно — стенотических поражений; ПНА: резкое замедление контрастирования в среднем и апикальном сегментах (TIMI — II), извитость на границе среднего и дистального сегментов. Гемодинамически значимых стенозов нет; OA: без окклюзионно-стенотических поражений; ПКА: без окклюзионно-стенотических поражений. Заключение: по данным коронарографии имеется снижение перфузии в бассейне ПНА без окклюзионно-стенотических поражений. Учитывая клинику, динамику ЭКГ и данные ангиографии нельзя исключить имевший место спонтанный тромболизис в среднем сегменте ПНА. Показаний для чрескожного коронарного вмешательства нет
УСТАНОВЛЕН ДИАГНОЗ: ИБС: Острый нe – Q перегородочный инфаркт миокарда от 19.03.2014 г. кл. тяж. II. Операция КАГ от 21.03.2014 г.: ПНА: резкое замедление контрастирования в среднем и апикальном сегментах (TIMI — II), извитость на границе среднего и дистального сегментов. Гемодинамически значимых стенозов нет. Артериальная гипертония III ст. ХСН I ст. I ф. кл. Эрозивная гастропатия».
Из Этапного эпикриза от «__» месяц 2014 г. больного ФИО следует: «Находился на лечении с «__» месяц 2014 г… Динамика состояния: В динамике за время нахождения в стационаре на фоне проводимой терапии состояние улучшилось,приступы стенокардии не повторялись, АД стабилизировалось на уровне 120-130/70-80 мм.рт.ст. По ЭКГ — без отрицательной динамики. Течение инфаркта без осложнении. Проводится реабилитация по II классу тяжести. Достигнута степень активности IV. Реакция на расширение режима адекватная…
Планируется закончить терапию и готовить больного на выписку. От дальнейшей реабилитации в санатории «У**» отказался».
Из Выписного эпикриза №** из кардиологического отделения КГБУЗ ККБ №** на имя ФИО, 19** года рождения, следует: «Дата госпитализации «__» месяц 2014 г. Дата выписки «__» месяц 2014 г.
Диагноз: Диагноз: ИБС: Острый не-Q перегородочный инфаркт миокарда от «__» месяц 2014 г. кл тяж II. Операция КАГ от «__» месяц 2014 г.: ПНА: резкое замедление контрастирования в среднем и апикальном сегментах (TIMI – II), извитость на границе среднего и дистального сегментов. Гемодинамически значимых стенозов нет. Артериальная гипертония III ст. риск IV. Гипертонический криз. ХСН I ст. I ф. кл. Эрозивная гастропатия FII а. Недостаточность кардии.
Причина госпитализации: развитие острого инфаркта миокарда на фоне гипертонического криза.
Динамика состояния, особенности течения болезни, осложнения, состояние при выписке: Больной поступил в отделение по экстренным показаниям с клиникой нестабильной стенокардии на фоне гипертонического криза. При поступлении выполнен тропониновый тест — отрицательный (выполнен в течение 2-3 часов после ангинозного приступа). В динамике имеется повышение КФК почти в два раза, на следующий день повторно взят анализ КФК, сохраняется на высоком уровне. По ЭКГ появился слабо отрицательный зуб. Т в AVL, выполнено УЗИ сердца, где обнаружено: асинергия и умеренный гипокинез в нижнем сегменте. Учитывая клинику, данных дополнительных методов исследования у больного имеется ОИМ. По экстренным показаниям проведена операция коронароангиография, где выявлено: ПНА: резкое замедление контрастирования в среднем и апикальном сегментах (TIMI — II), извитость на границе среднего и дистального сегментов. Учитывая клинику, динамику ЭКГ и данные ангиографии нельзя исключить имевший место спонтанный тромболизис в среднем сегменте ПНА. Показаний для чрескожного коронарного вмешательства нет. Так же больному выполнена ЭГДС, где выявлена эрозивная гастропатия. Но учитывая основную патологию больному необходима антиагрегантная и антикоагулянтная терапия в сочетании с гастропротекторами. На 6- е сутки нахождения в стационаре проведено обследование: СМАД, для оценки эффективности проводимого лечения, но на фоне гипотензивной терапии сохраняется мягкая артериальная гипертония — была усилена гипотензивная терапия.
В динамике за время нахождения в стационаре на фоне проводимой терапии состояние улучшилось, приступы стенокардии не повторялись, АД стабилизировалось на уровне 120-130/70-80 мм.рт.ст. По ЭКГ- без отрицательной динамики. Течение инфаркта без осложнений. Проводилась реабилитация по II классу тяжести. Достигнута степень активности IV-2. Реакция на расширение режима адекватная. Выписывается под наблюдение участкового врача, кардиолога.
На день выписки больной не трудоспособен. Выдан л/н… с «__» месяц 2014 г. по «__» месяц 2014 г. Продлен с «__» месяц 2014 г. по «__» месяц 2014 г. Явка на прием «__» месяц 2014 г. Дней нетрудоспособности на день выписки 13…
Проведенное лечение: Антиагреганты, антикоагулянты, блокаторы кальциевых каналов, поляризующая смесь, нитраты, диуретики, статины, инг.-АПФ, Б-блокаторы, НПВС, ИПП, ноотропы, инсулины.
Рекомендации:
1. Диета с ограничением соли, жирной, острой пищи.
2. Контроль АД. ЧСС ежедневно.
3. Ко-плавикс 1 т. вечером;
4. Аторвастатин (Аторис, Липримар) 20 мг вечером
5. Небиволол (Небилет) 5 мг утром с титрованием дозы под контролем ЧСС;
6. Индапамид 1,5 мг утром;
7. Фозиноприл (Фозикард) 20 мг -2 р/д с титрованием дозы под контролем АД;
8. Омепразол 20 мг — 2р/д».
Данные обследований, проведенных ФИО в ККБ№**:
Анализы крови: Нв -159 г/л; Эр -4,62×1012/л; ЦП -0,92; Ht -0,42; МСН.-33,6; МСНС -367; Тромб -259 тыс ; СОЭ -7 мм/ч; Лк -7,4×109/л; п/я -2%; с/я -56%; Ли -36%; Эо -2%. Холестерин -6 57 ммоль/л; В-липопротеиды -62 Ед; Триглицериды -1,23 ммоль/л; Щелочная фосфатам -58,6 Е/л; АЧТВ -22 5 сек- Фибриноген -3,6; Мочевина — 6,8 ммоль/л; Креатинин -108 мкмоль/л; Билирубин -15,9 ммоль/л; Тимол -1,5; Белок -78.5 г/л; АлТ -34; АсТ -33; ПТИ -95%; КФК -369; ЛДГ -391; К -5,1; Na -138; Сl -106; Сахар крови -6,1 ммоль/л. RW от 20.03.2014 г.- отр. ОAM: уд. вес -1020; сахар — отриц.; белок — отриц.; осадок — лейк. до 10 в п/зрения; Эр — нет в поле зрения.
Из экспертно-значимых биохимических анализов, сопоставимых с возникновением острого инфаркта миокарда, обращает на себя уровень КФК: 369 – «__» месяц 2014 г. и 279 – «__» месяц 2014 г.
Согласно имеющимся в истории болезни данным ЭКГ в динамике, слабо отрицательный зуб. Т в AVL, ритм синусовый.
УЗИ сердца от 21.03.2014г: Ао -3,3 см; ЛП -3,0 см; ПЖ -2,5 см; МЖП -1,2 см; ЗСЛЖ -1,0 см; ПП -4,0×3,7 см; УО -66 мл; МОК -5,6 л/мин; ФВ -36 %; ЛА -2,3 см; КСР -3,0 см; КДР -4,7 см; КДО — 100 мл; КСО -34 мл; Асинергия и умеренный гипокинез МЖП в нижнем сегменте. Расчетное давление в ЛА 12.0 мм.рт.ст. Заключение: Аорта и камеры сердца не расширены. Умеренное снижение локальной ССМ. Глобальная ССМ и насосная функция ЛЖ удовлетворительные. Диастолическая дисфункция по I типу. ГМЛЖ незначительно выраженная.
Из протокола Коронароангиографии от «__» месяц 2014 года (15:10-15:30) следует: «Под HЛA пункция и катетеризация правой лучевой артерии. Интродюсер 6F. Коронарография.
Ствол ЛKA: без окклюзионно-стенотических поражений. ПНА: резкое замедление контрастирования в среднем и апикальном сегментах (TIMI — II), извитость на границе среднего и дистального сегментов. Гемодинамически значимых стенозов нет. OA: без окклюзионно-стенотических поражений ПКА: без окклюзионно-стенотических поражений. Заключение: по данным коронарографии имеется снижение перфузии в бассейне ПНА без окклюзионно-стенотических поражений. Учитывая клинику, динамику ЭКГ и данные ангиографии нельзя исключить имевший место спонтанный тромболизис в среднем сегменте ПНА с окклюзией дистального сегмента. Показаний для чрескожного коронарного вмешательства нет».
По данным холтер-мониторирования: За 22 часа ЭКГ — мониторирования зарегистрирован синусовый ритм с колебанием ЧСС 60-131 уд/мин. Среднесуточная ЧСС составила 77 уд. в мин, среднедневная ЧСС 79 уд/мин, средненочная ЧСС 74 уд / мин. ЦИ 1,07. Зарегистрировано всего 5 одиночных НЖЭС. Желудочковая эктопическая активность не зарегистрирована. Диагностически значимого смещения ST не зарегистрировано.
По данным СМАД (суточное мониторирование АД), на фоне гипотензивной терапии регистрируется мягкая артериальная гипертензия в течении всех суток.
По данным ФГДС от «__» месяц 2014 г., у пациента имеется «эрозивная гастропатия FII а (3 точечные эрозии). Недостаточность кардии».
В период прохождения ФИО лечения в ККБ №** ему было проведено следующее лечение: Антиагреганты, антикоагулянты, блокаторы кальциевых каналов, поляризующая смесь, нитраты, диуретики, статины, инг.- АПФ, Б-блокаторы, НПВС, ИПП, ноотропы, инсулины.
При выписке ФИО даны рекомендации:
1. Диета с ограничением соли, жирной, острой пищи.
2. Контроль АД. ЧСС ежедневно.
3. Ко-плавикс 1 т. вечером;
4. Аторвастатин (Аторис, Липримар) 20 мг вечером
5. Небиволол (Небилет) 5 мг утром с титрованием дозы под контролем ЧСС;
6. Индапамид 1,5 мг утром;
7. Фозиноприл (Фозикард) 20 мг -2 р/д с титрованием дозы контролем АД;
8. Омепразол 20 мг — 2р/д.
Таким образом, на основании анализа представленной для настоящего исследования медицинской документации можно утверждать следующее. Указанный в сопроводительном листе №** диагноз был поставлен ФИО врачом скорой медицинской помощи правильно, что подтверждено описанными при поступлении клиническими симптомами, выражающимися в болях за грудиной, дискомфорте в области сердца, высокими цифрами артериального давления. Врач скорой помощи при данном диагнозе (указанном в сопроводительном листе №**) был обязан выполнить измерение АД, ЭКГ, инъекцию медицинских препаратов в соответствии с клиникой, данными измерения АД и ЭКГ, а также госпитализацию в стационар по экстренным показаниям который должны. Данные мероприятия должны быть отражены в Карте вызова скорой помощи (110/у). Оказание скорой медицинской помощи регулируется Приказом Минздрава России от 20.06.2013 №388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи». В данном случае мероприятия по оказанию скорой помощи так же регулировались Приказом Минздрава России от 24.12.2012 №1387н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST». В соответствии с этими правовыми актами, а также с состоянием ФИО, экстренные медицинские показания для госпитализации его в КГБУЗ ККБ №* г. Х*** имелись. В соответствии с диагнозом при поступлении, в условиях КГБУЗ ККБ №* г. Х*** произведено все необходимое медицинское обследование ФИО. Диагноз «Острый не-Q перегородочный инфаркт миокарда от «__» месяц 2014 года» ФИО был диагностирован на основании клинических симптомов (жалобы на загрудинные боли, повышение артериального давления), возникших на фоне эмоционального стресса, данных коронароангиографии, ультразвукового исследования, лабораторных исследований (КФК), ультразвукового исследования сердца, говорящих об изменениях в области перегородки миокарда. Имеющиеся в медицинских документах цифры КФК не являются убедительным проявление острого инфаркта миокарда, слабо отрицательный зубец Т в AVL так же неубедителен, поскольку встречается как при небольшой ишемии, так и в норме, а других признаков ишемии на ЭКГ зарегистрировано не было. Неубедительные данные ЭКГ и биохимического анализа крови на фоне имевшейся клиники и подъема артериального давления явились медицинским показанием для экстренного проведения ФИО операции «коронароангиография» с целью установления состояния артерий сердца. Заключение коронарографии свидетельствует о нарушении перфузии передней нисходящей артерии сердца при сохранении адекватной гемодинамики, что может свидетельствовать как о хронически имеющейся ишемии, так и о последствиях инфаркта миокарда и имевшемся спонтанном тромболизисе, что дифференцировать в данном случае не представляется возможным. Так же и данные ультразвукового обследования могут говорить как о хроническом нарушении питания миокарда перегородки сердца, так и об остром процессе. Для уточнения диагноза «инфаркт миокарда» было необходимо провести тропониновый тест повторно (в динамике), который должен был этот диагноз уточнить. Поскольку этого сделано не было, убедительных данных, подтверждающих «острый не-Q перегородочный инфаркт миокарда от «__» месяц 2014 года» у ФИО нет, однако, с учетом имеющихся в медицинской документации данных, этот диагноз исключить нельзя. Следы острого не-Q перегородочный инфаркт миокарда в организме человека могут не оставаться. Проведенное ФИО в КГБУЗ ККБ №* г. Х*** лечение соответствовало поставленному ему диагнозу. Данное лечение при таком диагнозе научно обосновано и отражено в соответствующих Стандартах оказания медицинской помощи взрослому населению. Нарушения действующих нормативно — правовых актов о лечении, а также о ведении медицинской документации в представленной медицинской документации не выявлено. Диагнозы «Артериальная гипертония III стадии риск IV. Гипертонический криз. ХСН I стадия I функциональный класс. Эрозивная гастропатия FII», а так же «нестабильная стенокардия» были установлены ФИО правильно и подтверждены соответствующей медицинской документацией. С учетом поставленного пациенту ФИО диагноза «острый инфаркт миокарда», а также имевшегося приступа нестабильной стенокардии физические нагрузки ему противопоказаны до окончания лечебно-реабилитационных мероприятий. В дальнейшем режим физических нагрузок можно будет определить по результатам мониторинга состояния здоровья ФИО.
ВЫВОДЫ
По результатам проведенного исследования комиссия экспертов приходит к следующему заключению:
Ответ на вопрос 1. Указанный в сопроводительном листе №** диагноз был поставлен ФИО врачом скорой медицинской помощи правильно.
Ответ на вопрос 2. Врач скорой помощи при данном диагнозе (указанном в сопроводительном листе №**) был обязан выполнить измерение АД, ЭКГ, инъекцию медицинских препаратов в соответствии с клиникой, данными измерения АД и ЭКГ, а также госпитализацию в стационар по экстренным показаниям. Данные мероприятия должны быть отражены в Карте вызова скорой помощи.
Ответ на вопрос 3. Экстренные медицинские показания для госпитализации ФИО в КГБУЗ ККБ №* г. Х*** имелись.
Ответ на вопрос 4. В условиях КГБУЗ ККБ №* г. Х*** произведено необходимое медицинское обследование ФИО, однако для уточнения поставленного ему диагноза было необходимо провести тропониновый тест повторно (в динамике).
Ответ на вопрос 5. Медицинским показанием для экстренного проведения ФИО операции «коронароангиография» являлись неубедительные данные ЭКГ и биохимического анализа крови на фоне имевшейся клиники и подъема артериального давления.
Ответ на вопросы 6,7. Диагноз «Артериальная гипертония III стадии риск IV. Гипертонический криз. ХСН I стадия I функциональный класс. Эрозивная гастропатия FII», а так же «нестабильная стенокардия» были установлены ФИО правильно и подтверждены соответствующей медицинской документацией. Убедительных данных, подтверждающих «острый не-Q перегородочный инфаркт миокарда от «__» месяц 2014 года» у ФИО нет, однако, с учетом имеющихся в медицинской документации данных, этот диагноз исключить нельзя. Диагноз «Острый не-Q перегородочный инфаркт миокарда от «__» месяц 2014 года» ФИО был диагностирован на основании клинических симптомов (жалобы на загрудинные боли, повышение артериального давления), возникших на фоне эмоционального стресса, данных коронароангиографии, ультразвукового исследования, лабораторных исседований (КФК), ультразвукового исследования сердца.
Ответ на вопрос 8. Следы острого не-Q перегородочный инфаркт миокарда в организме человека могут не оставаться.
Ответ на вопросы 9, 10. Проведенное ФИО в КГБУЗ ККБ №* г. Х*** лечение соответствовало поставленному ему диагнозу. Данное лечение при таком диагнозе научно обосновано и отражено в соответствующих Стандартах оказания медицинской помощи взрослому населению.
Ответ на вопрос 11. Нарушения действующих нормативно — правовых актов о лечении, а также о ведении медицинской документации в представленной медицинской документации не выявлено.
Ответ на вопрос 12. С учетом поставленного пациенту ФИО диагноза физические нагрузки ему противопоказаны.
Врач,
судебно-медицинский эксперт, ______________
кандидат медицинских наук
Врач кардиолог,
кандидат медицинских наук ______________
Врач сердечно-сосудистый хирург,
кандидат медицинских наук ______________
