Заключение судебно-медицинского исследования (по медицинским документам)

В АНО «РМПЦ» обратился гражданин с установлением степени тяжести в связи с получением повреждений. Согласно заключению врача-эксперта был причинен вред здоровью средней тяжести.

 

 

«__» месяц 2014 года.                                                                                                                     г.Москва


ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА № _________

(по судебно-медицинскому исследованию документации)

 

На основании  договора №*** от «__» месяц 2014 года о проведении  судебно-медицинского исследования, врач, специалист в области судебной  медицины АНО «Регионального медико-правового центра», ФИО, имеющий высшее медицинское образование, ординатуру по хирургии, специализацию по судебной медицине, являющийся кандидатом медицинских наук, со стажем работы свыше 15 лет, произвел судебно-медицинское исследование документации

на имя: ФИО, 19** года рождения.

Исследование начато:       «__» месяц 2014 года

Исследование окончено: «__» месяц 2014 года

На разрешение исследования поставлены вопросы:

1. Вред здоровью какой степени тяжести причинили ФИО, 19** года рождения, повреждения, полученные им «__» месяц 2014 года, имевшиеся при поступлении его в ГКБ им. С.П. Боткина?

В распоряжение специалиста представлены:

1.Копия Выписного эпикриза из ГКБ им. С.П. Боткина от «__» месяц 2014 года на имя ФИО, 19** года рождения;

2. Копия Медицинской карты амбулаторного больного из ГП№**;

3.Копия Листка нетрудоспособности №** из ГКБ им. С.П.Боткина на имя ФИО, 19** года рождения;

4.Копия Листка нетрудоспособности №** (продолжение ЛН №**) из ГБУЗ ГП№** ДЗМ филиал 4 на имя ФИО, 19** года рождения.

Список использованной литературы:

1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. №194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»;

2.Кузнецов Л.Е. «Судебно-медицинская экспертиза. Книга практического врача». – Москва, 2002.

ИССЛЕДОВАНИЕ

Из Выписного эпикриза ГКБ им. С.П. Боткина на имя ФИО известно следующее. Находился на стационарном лечении в ГКБ им. С.П.Боткина в 43 ЛОР отделении с «__» месяц 2014 года по «__» месяц 2014 года.

Диагноз при поступлении: Закрытый перелом костей носа со смещением костных отломков. Состоявшееся носовое кровотечение. Гематома век Реактивный отек мягких тканей лица. Диагноз при выписке: Закрытый перелом костей носа со смещением костных отломков. Состоявшееся носовое кровотечение. Гематома век Реактивный отек мягких тканей лица. Состояние после репозиции костей носа от «__» месяц 2014 года.

При поступлении жаловался на головные боли, кровотечение из носа, изменение формы носа, некоторое затруднение носового дыхания, отек мягких тканей лица. Со слов больного травму получил в быту, был избит, получил несколько ударов кулаком в лицо. Со слов сознания не терял, тошноты, рвоты не было. Доставлен нарядом скорой помощи, осмотрен нейрохирургом, ЛОР врачом, госпитализирован в 43 ЛОР отделение. Перенесенные заболевания ОРВИ, грипп, детские инфекции. Ранее травмы носа отрицал. Общее состояние оценивалось как среднетяжелое. Был в сознании, контактен, адекватен. Кожные покровы и видимые слизистые розовой окраски, нормальной влажности. В легких дыхание везикулярное, чистое, равномерное во всех отделах. ЧД 16 в мин. Тоны сердца звучные, ритм правильный. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс нормального наполнения, нормального напряжения, 82 удара в 1 минуту. Живот при пальпации безболезненный. Дизурии нет. Стул в норме.

При локальном статусе ЛОР-органов отмечался отек и гематомы мягких тканей лица, век. Наружный нос деформирован, корень носа и спинка утолщены, деформированы. Пальпаторно резкая болезненность, оценить взаимоотношение костных отломков на фоне выраженного отека не представляется возможным. Слизистая оболочка носа гиперемирована, инъецирована сосудами, пастозна. В правой половине носа тампон пропитанный кровью. Носовое дыхание справа отсутствует, слева затруднено. Кровотечения из носа нет. Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, влажная. Мягкое небо симметрично, мивдалины за небными дужками, пробок, гноя нет. Налетов нет. Подчелюстные л/у не увеличены. Область сосцевидных отростков не изменена. Наружные слуховые проходы свободные, широкие. АД и AS барабанные перепонки серые, опознавательные знаки четкие. Слизистая оболочка розовая, надгортанник в форме лепестка, участвует в фонации. Голосовые складки блестящие, белые, подвижные, смыкаются в полном объеме при фонации и дыхании. Голосовая щель широкая, свободная, не менее 1см. Подскладковый отдел свободен. Дыхание свободное.

На рентгенограмме костей носа определялся перелом костей носа со смещением костных отломков. R грамма грудной клетки, черепа — костно-травматических изменений не выявлено. Консультирован нейрохирургом приемного отделения от «__» месяц 2014 года: перелом костей носа. Ушиб мягких тканей головы. Окулист от «__» месяц 2014 года: посттравматическая гематома орбиты. Невропатолог от «__» месяц 2014 года: данных за ЗЧМТ нет.

Проведено лечение в соответствии с Московскими городскими стандартами стационарной      медицинской помощи. «__» месяц 2014 года выполнена операция — пальце-инструментальная репозиция костей носа. Проводилось соответствующее лечение. Послеоперационное течение гладкое, тампоны удалены на вторые сутки.

При выписке из стационара состояние больного расценивалось, как удовлетворительное, был в сознании, активен. Кожные покровы чистые. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца звучные, АД 120/80 мм рт. ст. Пульс нормального наполнения, нормального напряжения, 72 ударов в минуту. Живот при пальпации безболезненный. Дизурии нет. Физиологические отправления в норме. Параорбитальные гематомы регрессированы. Форма носа восстановлена до исходной, достигнут удовлетворительный косметический эффект. Слизистая оболочка полости носа розовая, пастозна. Отмечается искривление носовой перегородки влево. Носовые ходы свободные. Носовое дыхание компенсированное. Анализы при выписке без признаков патологии. ЭКГ от «__» месяц 2014 года: ритм синусовый, вертикальное положение ЭОС, ЧСС 70-72 мин, Кровь на ВИЧ, гепатиты, сифилис от «__» месяц 2014 года отрицательны. Даны рекомендации, выдан листок нетрудоспособности с «__» месяц 2014 года по «__» месяц 2014 года (копия листа нетрудоспособности для настоящего исследования представлена), с рекомендацией продолжить наблюдение в поликлинике с «__» месяц 2014 года.

Из Медицинской карты амбулаторного больного из ГП №** г. Москвы известно следующее. При обращении ФИО к терапевту поликлиники сохранялись жалобы на головную боль, головокружение, боль в области носа сохранялись. Объективно отмечались кровоподтеки в области глазниц, болезненность при пальпации носа, затруднение носового дыхания слева. Пациент с диагнозом «закрытый перелом костей носа со смещение костных отломков, состояние после репозиции костей носа «__» месяц 2014 года» был направлен на Врачебную комиссию для продолжения лечения у ЛОР-врача. Больничный лист был продлен с «__» месяц 2014 года по «__» месяц 2014 года, назначена консультация невропатолога. По решению Врачебной комиссии от «__» месяц 2014 года пациент был признан нетрудоспособным с «__» месяц 2014 года по «__» месяц 2014 года (копия листа нетрудоспособности для настоящего исследования представлена) с продолжением лечения у ЛОР-врача и консультацией невролога. При консультации «__» месяц 2014 года неврологом поликлиники был поставлен диагноз: «ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, цефалгический синдром, астено-невротический синдром, вестибуло-атактический синдром», и назначены пантогам, кавинтон, мексидол.

ВЫВОДЫ

По результатам проведенного исследования специалист приходит к следующему заключению:

Повреждения, полученные ФИО «__» месяц 2014 года – «закрытый перелом костей носа со смещением костных отломков, состоявшееся носовое кровотечение, гематома век, реактивный отек мягких тканей лица», диагностированные «__» месяц 2014 года в ГКБ им. С.П.Боткина, и «закрытая черепномозговая травма, сотрясение головного мозга (проявившаяся цефалгическим, астено-невротическим и вестибуло-атактическим синдромом), диагностированные невропатологом ГП№** «__» месяц 2014 года – повлекли за собой расстройство здоровья, сопровождающееся нетрудоспособностью с «__» месяц 2014 года по «__» месяц 2014 года. Таким образом, данные повреждения повлекли за собой расстройство здоровья и нетрудоспособность продолжительностью более 21 дня, и, согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. №194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», причинили ФИО, 19** года рождения, вред здоровью средней степени тяжести.

Врач,

судебно-медицинский эксперт,                                           ______________

кандидат медицинских наук