Заключение эксперта № 82/05-2015

06.06.2022

Автономная некоммерческая организация

Региональный Медико-правовой центр

107023 г. Москва ул. Большая Семеновская, д. 32, строение 8

БИК 044525225 ИНН 7704278083/КПП 770401001 ОГРН 1107799035761

www.psy.rmpc.ru; www.sudmedrmpc.ru; rmpc@bk.ru; тел: 8 (800)775-04-38; 8 (495)565-31-47

«27» мая 2015 г. г. Москва

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА

№ 82/05-2015

(комиссионная судебно-медицинская экспертиза по материалам дела)

На основании определения Центрального районного суда г. Сочи Краснодарского края от 25 ноября 2014 года, по делу №2-4756/2014, под председательством судьи Качур С.В., по договору № 15/04-2015 от «23» апреля 2015г., в помещении АНО РМПЦ г. Москвы, комиссия экспертов:

ЗАГРИВИН АЛЕКСАНДР МИХАЙЛОВИЧ– врач судебно-медицинский эксперт АНО «Региональный Медико-Правовой Центр», имеющий высшее медицинское образование, диплом об окончании Крымского Государственного медицинского института по специальности «Врач – Лечебное дело» в 1990 году, сертификат по специальности судебно-медицинская экспертиза, стаж работы по экспертной специальности – с 1997 года;

ШАРИПОВ ИЛЬВЕРТ АХАТОВИЧ– врач хирург, имеющий высшее медицинское образование, доктор медицинских наук, стаж работы не менее 40 лет.

провела комиссионную судебно-медицинскую экспертизу по материалам гражданского дела № 2-4756/2014 в отношении

Гр. Клюевой Раисы Георгиевны, 1939 года рождения

Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. 85 ГПК РФ; ст. 16;17

ФЗ 73 «О государственной экспертной деятельности» разъяснены;

Об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения в соответствии со ст. 307 УК РФ предупреждены «29» апреля 2015 года:

Эксперты: А.М. Загривин

И.А. Шарипов

На разрешение экспертов поставлены вопросы

Имеется ли стойкая утрата функций левой руки Клюевой Р.Г.?
Соответствует ли лечение, оказанное больной Клюевой Р.Г., находившейся на лечении в МУЗ «Центральная городская больница» г. Туапсе (ныне МБУЗ «Туапсинская районная больница №1») в периоды: с 18.10.206 г. по 23.10.2006 г., требованиям стандартов лечения по виду травмы, указать имеется ли у Клюевой Р.Г. повреждения лучевого нерва левой руки, имело ли место врачебная ошибка в результате ненадлежащего оказания (неоказания) медицинской помощи, при наличии телесных повреждений у Клюевой Р.Г. указать их количество, локализацию, характер, давность и механизм образования, а также степень тяжести вреда здоровью, если Клюевой Р.Г причинен вред здоровью вследствие врачебной ошибки?
Были ли МУЗ «Центральная городская больница» г. Туапсе(ныне МБУЗ «Туапсинская районная больница №1») предприняты все необходимые меры для предупреждения возможных осложнений при травме у Клюевой Р.Г.?
Существует ли причинно-следственная связь между лечением травмы, оказанным Клюевой Р.Г. МУЗ «Центральная городская больница» г. Туапсе(ныне МБУЗ «Туапсинская районная больница №1»), и возникшими осложнениями?
Имеется ли прямая причинно-следственная связь между диагностикой и лечением в МУЗ «Центральная городская больница» г. Туапсе(ныне МБУЗ «Туапсинская районная больница №1») и наступившими последствиями виде неврита левого лучевого нерва Клюевой Р.Г.?

Объекты представленные на экспертизу

Материалы гражданского дела №2-4756/2014(восемь томов).
Материалы проверки КУСП Отдела МВД России по Туапсинскому району, ГУ МВД России, по Краснодарскому краю(номера 12971, 13843, 1167, 3099, 4521, 8419).

Обстоятельства дела

«…Из определения Центрального районного суда г. Сочи Краснодарского края от 25 ноября 2014 года, по делу №2-4756/2014, под председательством судьи Качур С.В., при секретаре судебного заседания Лебединской М.П., с участием представителей истца Константиновой Н.А., Верзакова А.В., представителя ответчика Управление здравоохранения администрации муниципального образования Туапсинский район Горшуновой В.Г., помощника прокурора Центрального района г. Сочи Чуприна Е.А., рассмотрев в предварительном судебном заседании вопрос о назначении экспертизы по гражданскому делу по иску Клюевой Раисы Георгиевны к МБУЗ «Туапсинская районная больница №1», Управлению здравоохранения администрации муниципального образования Туапсинский район о компенсации морального вреда, вызванного повреждением здоровья, установил:

Клюева Р.Г. обратилась в суд с иском, которым просит взыскать с МБУЗ «Туапсинская районная больница №1» компенсацию морального вреда в размере 2000000 рублей, с Управление здравоохранения администрации муниципального образования Туапсинский район компенсацию морального вреда в размере 2000000 рублей.

В обоснование иска указывает, что Клюева Р.Г. была госпитализирована ССМП по поводу бытовой травмы левой верхней конечности 12.10.2006г. в травматологическое отделение МУЗ «Центральная городская больница» г. Туапсе(ныне МБУЗ «Туапсинская районная больница №1»). После выполнения рентгенограммы установлен диагноз: перелом анатомической шейки левой плечевой кости без смещения(предоперационный эпикриз, протокол операции): открытый перелом левого локтевого отростка и головки лучевой кости с незначительным смещением, ушибленная рана области локтевого отростка.

18.10.2006 г. Клюевой Р.Г. проведена операция: остеосинтез хирургической шейки левой плечевой кости пучком спиц накожно(3 шт.), а также резекция головки лучевой кости, остеосинтез локтевого отростка спицей — петлей, спицами, (протокол операции) стацкарта №7107 от 12.10.2006 г. хирургами ТРО ЦГБ г. Туапсе Ильиным Ю.С. и Резник Ю.Ю.

23.10.2006 г. на обходе хирург Ильин Ю.С. в присутствии зав. ТРО ЦГБ Мулкиджанянц М.К. заявил о необходимости незначительной корректировки установленных спиц в левой плечевой кости при первой операции и направил Клюеву Р.Г на рентген. На контрольной постоперационной (18.10.2006 г.) рентгенограмме плечевого и локтевого суставов от 23.10.2006 г. было обнаружено постоперационное медиальное смещение плечевого сустава по ширине с угловым стоянием отломков плеча, не плечевой кости, которых ранее не было. Имело место первая техническая операционная ошибка хирургов и необходимость повторной операции.

В связи с неполным сопоставлением отломков плечевой кости 24.10.2006 г. была произведена повторная операция зав. ТРО Мулкиджанянц М.К. и хирургом Ильиным Ю.С.: закрытая репозиция плечевой кости, добавочно введены спицы (2 штуки), после чего 25.10.2006 диагностированы симптомы неврита лучевого нерва: сильные шоковые боли, онемение 1, 2 пальцев, отвисание кисти левой руки (информация МУЗ г. Туапсе от 18.09.09 в Крайздрав). После операции указанных дополнительных спиц не было, т.к. их удалили при повреждении нервных стволов. Вторая техническая операционная ошибка.

Учитывая то обстоятельство, что практически сразу после операции повисла кисть, Клюева Р.Г. отметила, что операции были проведены с нарушениями, повлекшими повреждение лучевого нерва, полную потерю функций руки. Так как клиника ни как не реагировала на жалобы, Клюева Р.Г. обратилась в ГУЗ Краевая клиническая больница №1 им. профессора С.В. Очаповского за оказанием медицинской помощи, обследования и консультации.Согласно выписки из медицинской карты стационарного больного №11426 выданной ГУЗ «Краевая клиническая больница №1» им. профессора С.В. Очаповского Клюевой Р.Г. находившейся на лечении в нейрохирургическом отделении с 20.032007г. по 28.03.2007г. был поставлен диагноз: травматическое повреждение лучевого нерва на уровне средней трети плеча. Согласно указанной выписки больная Клюева Р.Г. находилась на операционном лечении в HXO—II с 20.03.2007 г. по 28.03.2007 г. по назначению нейрохирурга поликлиники в связи с полученной бытовой травмой 12.10.2006г. Согласно указанной выписки при первичном поступлении было выполнено ЭМГ по заключению которой уровень повреждения лучевого нерва установить не удается. То есть изначально при поступлении лучевой нерв поврежден не был. В последствии Клюевой Р.Г. еще многократно проводилось различное лечение последствий операции в условиях стационара (травматологическом, неврологическом отд. МУЗ «ЦГБ» г. Туапсе: внутривенные инфузии вазоактивных препаратов, средств улучшающих проводимость нервной ткани, ноотропные препараты, биостимуляторы, физиолечение, лечебная физкультура, массаж. Так как несмотря на все указанное выше лечение облегчения не возникало, Клюева Р.Г. надеясь все же хоть на какую-нибудь помощь обращается за лечением в Краевую Клиническую больницу №1 им. профессора С.В. Очаповского в нейрохирургическое отделение №2 находящуюся в г. Краснодаре, где ей 26.04.2007г. проводится операция по исправлению ошибок допущенных при лечении травмы: ревизия и невролиз лучевого нерва на уровне средней трети плеча. Выявлено грубое, боковое повреждение лучевого и локтевого нервов на уровне ср. трети плеча, не в месте перелома, т.е. операционный характер повреждения.

Из ответа направленного Управлением здравоохранения администрации МУЗ Туапсинского района и.о. руководителя Департамента здравоохранения Краснодарского края от 18.09.2009 г. следует, что «18.10.2006 г. больной была произведена закрытая репозиция перелома шейки плечевой кости пучком спиц, ПХО раны, удаление головки левой лучевой кости, открытая репозиция локтевого отростка левой локтевой кости, метало синтез лев, локтевой кости спицей-петлей по Романову.

23.10.2006 г. в дневнике лечащего врача отмечается явления неврита левого лучевого нерва, но нет детализации симптомов.

В связи с неполным сопоставлением отломков плечевой кости 24.10.2006 г. произведена повторная закрытая репозиция плечевой кости, добавочно введены 2 спицы, после чего 25.10.2006 г. у больной диагностированы симптомы неврита левого лучевого нерва: сильные боли, онемение 1, 2 пальцев, свисание кисти, факт неврита от больной не скрывался, описан в дневниках лечащим врачом, назначено лечение неврита:

препараты улучшающие проводимость нерва, физиолечение (электрофорез с прозерином на воротниковую зону, магнитотерапия).

В последствии пациентка госпитализировалась еще 12 раз в отделение МУЗ «Центральная городская больница»(травматологическое — 8 раз, неврологическое — 4 раза) и дважды в нейрохирургическое отделение ГУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. Очаповского» Многократно проводилось реабилитационно-восстановительное лечение в условиях стационара, внутривенные инфузии вазоактивных препаратов, средств, улучшающих проводимость нервной ткани, ноотропные препараты, биостимуляторы, физиолечение, лечебная физкультура, массаж.

Поэтапно проведены операция невролиза лучевого нерва СГУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. Очаповского». Невролиз проводился на уровне предплечья(23.03.2007) и плеча(26.04.2007)…».

Вместе с тем, так как не наступает существенного улучшения здоровья истца и что бы хоть как то улучшить создавшуюся ситуацию со своим здоровьем она вынуждена постоянно проходить обследования и лечения в различных медицинских учреждениях в городах России. В общей сложности Клюева Р.Г. была госпитализирована 18 раз, ей было проведено 7 операций, 56 часов общего наркоза. Вся жизнь истца теперь состоит из лечения левой руки и реабилитацию после оказанного лечения.

Стороной истца поставлен вопрос о проведении комиссионной судебно-медицинской экспертизы, с поручением ее проведение Автономной некоммерческой организации Региональный медико-правовой центр, с привлечением в эксперта Шарипова Ильверта Ахатовича — хирурга, ведущего специалиста политравм института Склифосовского, доктора медицинских наук, а также оплатой стороной истца. Помощник прокурора Центрального района г. Сочи Чуприна Е.А. указала на необходимость назначения экспертизы. Представитель Управление здравоохранения администрации муниципального образования Туапсинский район возражал против назначения экспертизы. Представитель МБУЗ «Туапсинская районная больница №1» не явился, извещен о времени и месте проведения судебного заседания, что не препятствует рассмотрению поставленного вопроса в его отсутствие по правилам ст. 167 ГПК РФ. Установив, что полного, всестороннего и правильного разрешения исковых требований сторон, необходимы специальные познания в области медицины, суд считает необходимым назначить судебно-медицинскую экспертизу. При этом суд отмечает, что согласно ст.55 ГПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела. Эти сведения могут быть получены из заключений экспертов. В соответствии со ст.79 ГПК РФ при возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в разных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу. Каждая из сторон и другие лица, участвующие в деле, вправе представлять суду вопросы, подлежащие разрешению при проведении экспертизы.

Каждая сторона, другие лица, участвующие в деле, вправе представить суду вопросы, подлежащие разрешению при проведении экспертизы. Окончательный круг вопросов, по которым требуется заключение эксперта, определяется судом. Отклонение предложенных вопросов суд обязан мотивировать. Обсуждая учреждение и эксперта, которому может быть поручено проведение экспертизы, суд поручает проведение ее Автономной некоммерческой организации Региональный медико-правовой центр, с привлечением в эксперта Шарипова Ильверта Ахатовича — хирурга, ведущего специалиста политравм института Склифосовского, доктора медицинских наук.

Руководствуясь ст. 79 ГПК РФ, суд определил:

назначить по гражданскому делу по иску Клюевой Раисы Георгиевны к МБУЗ «Туапсинская районная больница №1», Управлению здравоохранения администрации муниципального образования Туапсинский район о компенсации морального вреда, вызванного повреждением здоровья, комплексную судебно-медицинскую экспертизу, проведение которой поручить экспертам Автономной некоммерческой организации Региональный медико-правовой центр, с привлечением в эксперта Шарипова Ильверта Ахатовича — хирурга, ведущего специалиста политравм института Склифосовского, доктора медицинских наук…».

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ

Исследование данных представленных материалов было проведено по общепринятой в судебной медицине методике исследования такого рода объектов (общенаучные методы, описательный, сравнительный, метод сопоставления данных представленных материалов между собой и с данными судебно-медицинской науки, аналитический, клинический, структурный, логический), опубликованной в соответствующих руководствах и руководящих документах по проведению судебно-медицинских исследований (экспертиз) в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Представленные материалы изучены, имевшиеся в них фактографические данные проанализированы, сгруппированы, сопоставлены, произведена их оценка с целью ответов на поставленные вопросы.

При формулировке своих ответов на поставленные вопросы, экспертами была использована следующая литература и нормативные правовые акты:

— Федеральный закон № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»;

— Постановление Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 года №522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека»;

— Приказ Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 г. №194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека» (зарегистрирован в Минюсте России 13.08.2008 г. №12118);

— Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 12 мая 2010 г. N 346н г. Москва «Об утверждении Порядка организации и производствасудебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации»), действует с 31 августа 2010 года;

— Уголовно-Процессуальный Кодекс Российской Федерации(Федеральный закон № 174-фз от 18 декабря 2001 года — принят Государственной Думой 22 ноября 2001 года. Одобрен советом федерации 5 декабря 2001 года);

— Федеральный закон от 21.11.2011г. №323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

— «Нервные болезни» — Е.И. Гусев, В.Е. Гречко, Г.С. Бурд, 1988 г.;

— «Интенсивная терапия отечного синдрома в клинике реаниматологии, нейрохирургии и травматологии», Усенко Л.В., 2006 г.;

— «Нейрохирургия» Гринберг М.С. 2010г.(1008 стр.), — Медицинская литература от издательства: МЕД пресс-информ;

— «НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ТРЕТИ ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ» И.И. Литвинов, В.В. Ключевский, А.А. Рыжкин ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, ректор — член-кор. РАЕН, д.м.н. профессор А.В. Павлов г. Ярославль;

— Томилин В.В., Соседко Ю.И. Обоснование основных понятий дефектов оказания медицинской помощи // Судебно-медицинская экспертиза 2000. N 6. С. 4 — 8.;

— Тягунов Д.В., Самойличенко А.Н. //Характеристика дефектов оказания медицинской помощи по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз// Медицинское право. 2008. N 4. С. 26 — 29.

Данные материалов гражданского дела №2-4756/2014

Исковое заявление о компенсации материального и морального вреда вызванного повреждением здоровья, гр. Клюевой Раисы Георгиевны в Центральный районный суд г. Сочи(том 1 стр. 4-7)

«…Клюева Раиса Георгиевна была госпитализирована ССМП по поводу бытовой травмы левой верхней конечности 12 октября 2006 года в травматологическое отделение МУЗ «Центральная городская больница» г.Туапсе. После выполнения рентгенограммы установлен диагноз: перелом анатомической шейки левой плечевой кости без смещения (предоперационный эпикриз, протокол операции): открытый перелом левого локтевого отростка и головки лучевой кости с незначительным смещением, ушибленная рана области локтевого отростка.

18.10.2006 года Клюевой Р.Г. была проведена операция: остеосинтез хирургической шейки левой плечевой кости пучком спиц накожно (3 шт.), а также резекция головки лучевой кости, остеосинтез локтевого отростка спицей — петлей, спицами(протокол операции) стацкарта №7107 от 12.10.2006г хирургами ТРО ЦГБ г.Туапсе Ильиным Ю.С. и Резник Ю.Ю.

23.10.2006 года на обходе хирург Ильин в присутствии зав. ТРО ЦГБ Мулкиджанянц М.К. заявил о необходимости незначительной корректировки установленных спиц в левой плечевой кости при первой операции и направил Клюеву Р.Г — истца по настоящему иску на рентген. На контрольной постоперационной(18.10.06г) рентгенограмме плечевого и локтевого суставов от 23.10.06.года было обнаружено постоперационное медиальное смещение плечевого сустава по ширине с угловым стоянием отломков плеча, на плечевой кости, которых ранее не было. Имело место первая техническая операционная ошибка хирургов и необходимость повторной операции.

В связи с неполным сопоставлением отломков плечевой кости 24.10.2006 года была произведена повторная операция зав. ТРО Мулкиджанянц М.К. и хирургом Ильиным Ю.С. — закрытая репозиция плечевой кости, добавочно введены спицы (2 штуки), после чего 25.10.06 диагностированы симптомы неврита лучевого нерва: сильные шоковые боли, онемение 1,2 пальцев отвисание кисти левой руки(информация МУЗ г. Туапсе от 18.09.09 в Крайздрав). После операции указанных дополнительных спиц не было, т.к. их удалили при повреждении нервных стволов(См.рентгенограммы от 24.10.06г., 25.10.06г.и т.д.) — Вторая техническая операционная ошибка.

То-есть, изначальнопри поступлении лучевой нерв поврежден не был.

В последствии Клюевой Р.Г. еще многократно проводилось различное лечение последствий операции в условиях стационара (травматологическом, неврологическом отд. МУЗ «ЦГБ» г. Туапсе: внутривенные инфузии вазоактивных препаратов, средств улучшающих проводимость нервной ткани, ноотропные препараты, биостимуляторы, физиолечение, лечебная физкультура, массаж. Все указанные обстоятельства подтверждаются выписными эпикризами прилагаемыми к настоящему исковому заявлению, а именно: выписной эпикриз №1; выписной эпикриз №2; выписной эпикриз №3; выписной эпикриз №4; выписной эпикриз №5; выписной эпикриз № 6; выписной эпикриз №7. Так как несмотря на все указанное выше лечение облегчения не возникало, Клюева ГЛ надеясь все же хоть на какую-нибудь помощь обращается за лечением в Краевую Клиническую больницу №1 имени профессора С.В. Очаповского Нейрохирургическое отделение №2, находящуюся в г. Краснодаре, где ей 26.04.07г проводится операция по исправлению ошибок допущенных при лечении травмы: ревизия и невролиз лучевого нерва на уровне средней трети плеча. Выявлено: грубое, боковое повреждение лучевого и локтевого нервов на уровне средней трети плеча, не в месте перелома, т.е. операционный характер повреждения (Протокол №93 от 26.04.07г.)

Как уже ранее было сказано, понимая, что возможно ей неправильно была проведена какая то из первых операций и из за этого, состояние не улучшается Клюева Р.Г. — 25.08.09 года истец по настоящему иску обратилась с заявлением к Главному прокурору Краснодарского края, заместителю губернатора Краснодарского края по социальным вопросам, руководителю МУЗ г. Туапсе с описанием фактов ненадлежащего оказания ей медицинской помощи и просьбой разобраться и принять меры.

В соответствии с указанным заявлением было проведено служебное расследование. Из ответа направленного Управлением здравоохранения администрации МУЗ Туапсинского района Исполняющей обязанности руководителя департамента здравоохранения Краснодарского края от 18.09.2009г. года следует, что«18.10.06 годабольной была произведена закрытая репозиция перелома шейки плечевой костипучком спиц, ПХО раны, удаление головки левой лучевой кости, открытая репозиция локтевого отростка левой локтевой кости, метало синтез левой локтевой кости спицей-петлей по Романову.

23.10.06. в дневнике лечащего врача отмечается явления неврита левого лучевого нерва, но нет детализации симптомов.

В связи с неполным сопоставлением отломков плечевой кости, 24.10,06 произведена повторная закрытая репозиция плечевой кости, добавочно введены 2 спицы, после чего 25.10.06 у больной диагностированы симптомы неврита левого лучевого нерва: сильные боли, онемение 1-II пальцев, списание кисти. Факт неврита от больной не скрывался, описан в дневниках лечащим врачом, назначено лечение неврита: препараты улучшающие проводимость нерва…

Поэтапно проведены операции невролиза лучевого нерва СГУЗ « Краевая клиническая больница №1 им. Очаповского» Невролиз провозился на уровне предплечья(23.03.2007) и плеча 26.04.07)…

Из указанного выше ответа следует, что действительно была допущена «шибка при проведении операции следствием которой, явился постоперационный паралич лучевого нерва, с полным выпадением функций кисти(заключение консилиума Музлаев Е.Ш.)

Далее из указанного выше ответа следует, что рекомендовано МУЗ «ЦГБ» приять меры дисциплинарного взыскания к врачу Ильину Ю.С.

Согласно акта комиссионного исследования БГУЗ «бюро СМЭ №2» ДЗ КК №12 от 12 апреля 2012 года проведенного на основании постановления о назначении комиссионного судебно-медицинского исследования медицинских документов УУПОМВД России по Туапсинскому району майора полиции Дементьева Е.Н. от 21 марта 2012 года установлено, что у Клюевой имеется постравматическая невропатия левого лучевого нерва которая могла образоваться в результате ненадлежащего оказания(неоказания) медицинскои помощи врачом МУЗ ЦГБ, г. Туапсе. В результате таких действий врачей Клюевой Р.Г. был причинен тяжкий вред здоровью. Согласно указанного заключения между ненадлежащей оказанной медицинской помощипоследствием имеется прямая причинно-следственная связь, так-как неврит-воспалительный процесс возник у Клюевой Р.Г. после повторной операции имевшей место 24.10.2006 «да иными словами паралич лучевого нерва посттравматический и послеоперационный наступил в результате ненадлежащей оказанной медицинской помощи, технической ошибки врачей Ильина Ю.С. Мулкиджанянц М.К., Резник Ю.Ю. и относится к тяжкому вреду здоровью.

Согласно материалов проверки имеющихся в ОМВД России по Туапсинскому району и постановления об отказе в возбуждении уголовного дела от 15.08.2012 года вынесенному УУП ОМВД России по Туапсинскому району, Дементьевым Е.Н., в действиях врача Ильина Ю.С. усматриваются признаки состава преступления…

Вместестем, так-как не наступает существенного улучшения здоровья истца.. в обшей сложности Клюева Р.Г. была госпитализирована 18 раз…»

Отзыв на иск В Центральный районный суд г. Сочи Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Туапсинская Районная больница №1»(том 1 стр. 124-126)

«…Исковые требования Клюевой Раисы Георгиевны к МБУЗ «Туапсинская больница №1» и управлению здравоохранения администрации муниципального образования Туапсинский район не подлежат удовлетворению по следующим основаниям:

12.10.2006 года в травматологическое отделение МБУЗ «Туапсинская районная больница №1»(ранее МУЗ ЦГБ) поступила истец Клюева Р.Г. с множественной травмой левой верхней конечности: закрытым переломом головки и анатомической шейки плечевой кости со смещением, открытым переломом локтевого отростка локтевой кости и оскольчатым переломом головки лучевой кости со смещением.

Поэтапно в отделении были произведены вмешательства: остеосинтез шейки плечевой кости пучком спиц, резекция головки лучевой кости, остеосинтез локтевого отростка локтевой кости спицей-петлей по Романову. Оперативные вмешательства производились под проводниковой анестезией и общим обезболиванием. В связи с неполным сопоставлением и сохранением смещения была проведена повторная репозиция отломков плечевой кости с проведением дополнительных спиц. В последующем, в процессе лечения и наблюдения, у Клюевой Р.Г. было выявлено развитие неврита лучевого нерва.

В медицинской документации это отмечено на пятые сутки после операции и первой репозиции отломков плечевой кости. В результате сращения переломов, объем движении в плечевом и локтевом суставах, восстановлен полностью. В дальнейшем Истице дважды проводились операции невролиза лучевого нервана уровне средней и нижней трети плеча, верхней трети, верхней трети предплечья в ККБ №1. На операциях было установлено, что целостность нерва не была нарушена.

Проведенная операция врачами больницы и повторная репозиция с проведением дополнительной спицы, выполнялись вне зоны выявленного впоследствии атрофии и дегенерации лучевого нерва и не могли быть причиной его повреждения. Зона дегенерации на протяжении 6-7 см находится в нижних отделах плеча, в нижней его трети, что было выявлено во время операции в нейрохирургическом отделении ККБ. Эта зона никоим образом не затрагивалась ни во время операции на локтевом суставе, ни во время закрытой репозиции отломков головки и шейки плечевой кости в верхней ее части и при проведении спиц через плечевой сустав и в верхних отделах плечевой кости при первой и повторной репозиции отломков. Причиной травмирования, ушиба лучевого нерва истицы, явилось множественная травма верхней конечности, перелом головки и шейки плечевой кости, костей предплечья с последующим отеком мягких тканей, нарушением трофики нервной ткани. Травма и нарушение трофики лучевого нерва явилась в последствии причиной развития посттравматического, но не послеоперационного, как утверждает истица, неврита, пареза нерва. Вышеуказанное установлено многочисленными исследованиями на уровне Краснодарской ККБ, ЦИТО г. Москвы, а также установлено, что имеющиеся дегенеративные изменения, всех трех нервов: лучевого, локтевого, срединного у истицы, возникли в процессе жизнедеятельности организма.

Так же в обоснование позиции ответчика, сообщаем, что в 2010 году истицей Клюевой Р.Г. на имя главного врача больницы, добровольно, собственноручно, написано заявление об отсутствии каких либо претензий морального или материального характера к врачам и больнице в связи с оказанием ей медицинской помощи(лечение, оперативные вмешательства). В том числе, в связи с обращениями Клюевой Р.Г. в различные инстанции и правоохранительные органы (ОМВД России по Туапсинскому району, межрайонная прокуратура по г. Туапсе и Туапсинскому району, СК России по Туапсинскому району, прокуратура Краснодарского края. Министерство здравоохранения по Краснодарскому краю, Управление ФС по надзору в сфере здравоохранения и соц. развития по Краснодарскому краю, Президент РФ, Губернатор Краснодарского края), проводились комиссионные судебно- медицинские экспертизы, исследовалась вся медицинская документация(истории болезни, рентгеновские снимки, справки, заключения и др.). В том числе при производстве судебно-медицинской экспертизы в мае 2011 года, комиссией экспертов было проведено обследование Клюевой Р.Г. в условиях травматолого-ортопедического отделения МУЗ г. Сочи «Городская больница №4»(Акт №5 от 05.03.2011 года).

По результатам указанных проверок, нарушений в оказании медицинской помощи Клюевой Р.Г. не выявлено.

Согласно экспертному заключению от 05.03.2011 года № 5 бюро СМЭ № 2 г. Сочи и экспертному заключению ГБУЗ бюро СМЭ г. Краснодар 12.07.2013 года № 323/2013, проведенных на основании постановлений о назначении упомянутых экспертиз в ходе доследственных проверок следователями следственного отдела по г. Туапсе следственного управления СК России по Краснодарскому краю по заявлениям Клюевой Р.Г., комиссиями экспертов были сделаны выводы, что между диагностикой и лечением Клюевой Р.Г. в Туапсинской ЦРБ, ККБ №1-ЦГХ и наступившими последствиями в виде неврита левого лучевого нерва, прямой причинно-следственной связи не усматривается. Основной причиной в развитии указанного выше осложнения, по мнению комиссий экспертов, явились характер и тяжесть полученной травмы в виде многооскольчатых переломов крупных и анатомически сложных суставов(плечевой и локтевой). Следует отметить, что правоохранительными органами различных уровней гражданки Клюевой Р.Г. неоднократно было отказано в возбуждении уголовного дела в отношении врачей МУЗ ЦГБ г. Туапсе — постановление от 04.09.2013 года, постановление от 22.03.2014 года.

В связи с вышеизложенным, полагаем, что требования истца о назначении судебно-медицинской экспертизы необоснованны и излишни в связи с ранее проведенными экспертными исследованиями.

На основании изложенного просим отказать в удовлетворении исковых требований Клюевой Р.Г. к МБУЗ «Туапсинская районная больница №1» и управлению здравоохранения администрации МО Туапсинский район…»

Медицинская карта стационарного больного №7107 на имя Клюевой Раисы Георгиевны 29.03.1939 г.р.(том 1 стр 19-38)

«…госпитализирована в отделение травматологии 12.10.2006г. в 14-40. «12.10.06г. Осмотр врачом приемного отделения: Больной 67 лет доставлена ССМП. Жалобы на боли в левой в/конечности. Из анамнеза: Упала с лестницы 12.10.06 г. в 12-20, ударилась левой рукой. Сознание теряла. Анамнез жизни: Аллергия на анальгии, димедрол, новокаин, вит. 136. Операции: 1988г. — ламинэктомия L5-L6. наркоз б/особенностей. Хр/заб. отрицает. ЧМТ, СГМ — отр. Перелом пр. головки л/ч кисти справа 1985г. Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. К/покровы чистые, влажные. Сердечные топы ритмичные, АД 140/90, Р — 90. Живот мягкий, б/б. Физ. отправления в N. Локально: Плечевой сустав слева деформирован, отечен, движения abs. Локтевой сустав деформирован, отечен, болезнен при пальпации, движении abs, ушибленная рана в области лев. локт. сустава. Назначена — рентгенография плечевого, локтевого сустава, ЛЗС слева. Заключение: Открытый перелом шейки плечевой кости, перелом локтевого отростка лучевой кости.

12.10.06г. На рентгенограмме левого плечевого сустава — перелом анатомической шейки плеча в в/3 с незначительным смещением.

На рентгенограмме левого локтевого сустава — в/суставной перелом локтевого отростка со смещением и диастазом между отломками, в/суставной перелом головки луча с небольшим смещением.

12.10. Произведено ПXO раны левого локтевого сустава. Рана 0,2×0,1 см, кровянистое отделяемое.

13.10. Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области локтевого сустава. Р — 76, АД 130/80, дыхание 20, везикулярное. Локально: Иммобилизация не беспокоит, умеренно кровянистое отделяемое из раны.

13.10.06г. Осмотр невролога: Жалобы на момент осмотра не предъявляет. Со слов больной 12.10.06г. упала с лестницы во время сбора винограда, головой не ударялась, сознание потеряла от боли. Со слов больной 1 мес. назад беспокоило головокружение — лечилась на «ДС» в поликлинике, с улучшением. В невростатусе без видимой очаговой симптоматики. 16.10. Обход зав. т/о. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет, боли купировались. Гемодинамика в N, по органам и системам в N. Локально: Повязка не беспокоит, скудное кровянистое отделяемое из раны. 18.10. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Р — 76, АД 130/80, дыхание — 16, везикулярное, живот мягкий, б/б. Локально: повязка нe беспокоит, рана без отделяемого, отека нет.

Предоперационный эпикриз: Клюева Р.Г. 1939 г.р., находится в отделении с 12.10. с диагнозом: Закрытый перелом хирургической шейки левой плечевой кости без смещения, открытый оскольчатый перелом левого локтевого отростка и головки лучевой кости со смещением, ушибленная рана области локтевого отростка. Состояние больной стабильное. Показано срочное оперативное лечение. Больная разобрана на хирургическом совете, претензий по подготовке к операции нет, противопоказаний нет. Планируется остеосинтез левой плечевой кости пучком спиц накожно, резекция головки лучевой кости, остеосинтез локтевого отростка. Согласие больной на операцию получено.

18.10.06г. Анестезиолог: состояние удовлетворительное.В сознании, адекватна. В анамнезе гипертоническая болезнь, аллергия на димедрол, новокаин, анальгин, витамины гр. В. АД 170/100, ЧСС — 80. Дыхание везикулярное. Показана проводниковая анестезии с дополнительной седацией. За 30 мин. до операции: Sol/ Promedoli 1.0 Relanii 2.0 (одна ампула). 18.10. 11-15 Премедикация. Рентгенконтроль лев. плечевого, левого локтевого сустава.

Протокол операции: Больная Клюева Р.Г. 1939 г.р. Диагноз: Закрытый перелом хирургической шейки левой плечевой кости без смещения, открытый оскольчатый перелом левого локтевого отростка и головки лучевой кости со смещением, ушибленная рана области локтевого отростка. Операция: 1) Остеосинтез левой плечевой кости пучком спиц накожно. 2) Резекция головки лучевой кости, остеосинтез локтевого отростка спицей-петлей, спицами.

Начало операции: 18.10. 12-12. продолжительность: 1 час 30 мин.:

1.Под проводниковой и в/в анестезией произведен остеосинтез пучком изтрех спицлевой плечевой кости накожно.

2.Дугообразным продольным доступом по наружной поверхности левого локтевого сустава вскрыта полость сустава, выделено место перелома головки лучевой кости. Отломки головки удалены из полости сустава, удалены мелкие фрагменты и сгустки крови, края шейки лучевой кости сглажены кусачками. Контроль гемостаза. Рана дренирована, послойно ушита.Продольным доступом по локтевой поверхности от локтевого отростка выделено место перелома локтевой кости, со сбережением соединения с мягкими тканями выделены два отломка и два фрагмента локтевого отростка. С техническими трудностями фрагменты локтевой кости фиксированы к проксимальному отломку спицами в перекрест, отломкирезицированы, из верхушки локтевою отросткаинтрамедуллярно проведена спица, которая изогнута у поверхности отломка петлей, на конце сформировано ушко для винта. Отломки локтевого отростка сколочены, фиксированы спицей петлей через ушко к диaфизу локтевой кости. Для стабильности остеосинтеза, ввиду оскольчатого характера локтевого отростка проведена интрамедуллярно вторая синца, которая изогнута у локтевого отростка и отсечена. Контроль гемостаза, стабильности остеосинтеза. Рана дренирована, послойно ушита. Диагноз: Открытый оскольчатый перелом левого локтевого отростка и головки лучевой кости со смещением, ушибленная рана области левого локтевого сустава, закрытый перелом хирургической шейки левой плечевой кости со смещением. Травматический лучевой неврит.

20.10. Этапный эпикриз: Состояние удовлетворительное. Умеренные боли в области п/о раны. Гемодинамика в N. По органам и системам в N.Локально: подтянута спица в области плечевого сустава, выступающая из кости, умеренный отек, кровянистое отделяемое по дренажам. 23.10. Обход зав. тр. Состояние удовлетворительное. Умеренные боли в области раны. По органам и системам в N. Локально:Скудное сукровичное отделяемое, спицы без отделяемого, отека нет, явления лучевого неврита. Рентген контроль локтевого сустава(стандартные проекции). Рентген левого плечевого сустава.

23.10.24.10 На контрольной рентгенограмме левого плечевого сустава с МОС спицами — медиальное смещение по ширине. На контрольной рентгенограмме левого локтевого сустава с МОС локтевого отростка: сопоставление отломков удовлетворительное, резекция головки лучевой кости.

24.10. Под в/в анестезией произведена повторная репозиция, дополнительно проведены две спицы трансартикулярно, подкожно. Рентген контроль плечевого сустава(Рентген описание отсутствует).

25.10 Состояние удовлетворительное.Умеренные боли, онемение в пальцах и кисти. По органам и системам в N. локально:Швы без отделяемого, умеренный отек области локтевого сустава, подтянуты спицы в области плечевого сустава, боли купировались, явления лучевого неврита. 27.10. Состояние удовлетворительное. Преходящие боли в области плечевого сустава. По дренажам и системам без патологии. Локально: Швы, спицы без отделяемого, отека нет. Чувствительность в области 1-2 пальцев снижена, отсутствует тыльное разгибание кисти. Гипсовая лонгета на кисть в положении тыльного сгибания.

30.10. Обход зав. тр. о. Состояние удовлетворительное. Преходящие боли в области плечевого сустава. По органам и системам в N. Физиологические отправления в норме. Локально: Швы сняты, заживление I натяжением.Спицы не беспокоят, без отделяемого. Гипсовая лонгета не беспокоит,появилась чувствительность I-2 пальцев, разгибания пальцев. Выписана в поликлинику…»

Медицинская карта стационарного больного №7789 на имя Клюевой Раисы Георгиевны 03.09.1939 г.р.(том 1 стр. 46)

«… госпитализирована в отделение травматологии 08.11.06 г. в 12-10. Запись врача приемного Жалобы: на боли в левой в/конечности, подъем Т- тела 38-39 С, гиперемия, отечность кожных покровов в области спины. Объективно: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. К/покровы суховатые, чистые. Язык чистый, влажный. Сердечные тоны ясные, ритмичные. АД 140/90, Р- 98. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, б/б. Локально: Околоспицевое воспаление в обл. спины лев. Надключичной области. Диагноз: Околоспицевое воспаление. План: 1) Удаление части металлоконструкции, рентген контроль. 2) Антибиотики, физиолечение. Обоснование диагноза: Диагноз установлен на основании анамнеза и клиники. 08.11. Удалена одна спица и подтянуты обе…

08.11.06г. На контрольной рентгенограмме левого плечевого сустава с МОС спицами – медиальное смещение по ширине и небольшое угловое стояние отломков. 10.11. Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли, отмечает улучшение. Р – 76, АД 119/70, ЧДД – 18 – везикулярное. Локально: умеренный отек левого плеча, скудное отделяемое по спине, одна из спиц удалена. 10.11.06г. 13.11. Обход зав. т/о. Состояние удовлетворительное. Сохраняется слабость в левой кисти отмечает улучшение, отека нет. Гемодинамика в N, по органам и системам в N. Отека нет, спицы без отделяемого. 15.11. Жалобы на умеренные боли, слабость в кисти. По органам и системам в N. Локально: спицы без отделяемого, сохраняется умеренный отек в области в/3 предплечья, плеча. П/о рубец без явлений воспаления. 17.11. Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области плечевого сустава. Гемодинамика в норме, по органам и системам в N. Локально: Отека нет, скудное отделяемое по спицам. 20.11. Обход зав. т/о Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. По органам и системам в N. Локально: Спицы без отделяемого, отека тканей нет. Движения в локтевом суставе…, п/о рубец без явлений воспаления. Выписана в поликлинику. Диагноз: Околоспицевое воспаление мягких тканей, состояние после остеосинтеза шейки левой плечевой кости пучком спиц накожно…»

УЗ-сканирование лучевого нерва слева от09.11.2010г.(на имя Клюевой Р.Г.)(том 1 стр 104)

«…Анатомическая целостность нерва сохранена на всем протяжении. В средней трети плеча нерв с четким, неровным контуром, дифференцировка на волокна отсутствует, неоднороден по структуре – в толще нервных волокон визуализируется плотная (фиброзная) ткань. Диаметр нерва в этой зоне 0,38×0,24см (рис. 1,2), оболочка нерва гиперэхогенна, уплотнена, изменения в структуре нерва сохраняются на протяжении 6-7 см. нерв окружен гипоэхогенной бесструктурной тканью – рубцовая ткань. Признаков компрессии нерва не выявлено.

На уровне нижней трети плеча размеры нерва составляют 0,27×0,25 см, оболочка нерва уплотнена, дифференцировка на волокна удовлетворительная.

Бифуркация лучевого нерва определяется на уровне локтевого сустава. На уровне бифуркации и дистальнее – структура нерва без особенностей. Структура поверхностной и глубокой ветвей лучевого нерва не изменена.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Эхо-признаки: посттравматической невропатии лучевого нерва слева на уровне средней трети плеча…»

Протокол обследования от 09.11.10г. «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Пирогова»(том 1 стр. 105)

«…Заключение: грубая посттравматическая невропатия лучевого нерва на уровне средней трети(полный блок проведения возбуждения по моторным волокнам к мышцам кисти и предплечья и грубое нарушение проведения по сенсорным волокнам) слева. Выявлены ЭНМГ признаки заинтересованности локтевого нерва предположительно на уровне кубитального канала слева(снижение амплитуды М-ответа), незначительное снижение ПД сенсорных волокон срединного нерва слева. Убедительных ЭНМГ данных за бразиооплексопатию слева не выявлено…»

Медицинская карта стационарного больного №8193 на имя Клюевой Раисы Георгиевны 03.09.1939 г.р.(том 1 стр. 47)

«…поступила в МУЗг. Туапсе «Центральная городская больница», ортопедотравматологическое отделение23.11.06г. в 12.40 час с диагнозом:околоспицепое воспаление мягких тканейлевой плечевой кости, состояние после остеосинтеза плечевой кости.

23.11. 12.40 час. Запись врача приемного отделения: боли в области левого плечевого сустава, озноб высокая температура.An. ннерв: месяц тому назад оперирована по поводу закрытого перелома левой локтевой кости и закрытого перелома шейки левой плечевой кости (остеосинтез пучком спиц), неделю назад выписана после стационарного лечения по поводу околоспицевого воспаления тканей области плечевого сустава, три дня назад – боли, высокая температура, озноб. An. Vitae: соматически здорова, травм аллергии ранее не было. St16ннервац.: состояние удовлетворительное, положение активное, пульс 84 уд/мин, удовлетворительных свойств, АД-130/80мм.рт.ст., дыхание 18/мин, везикулярное.

Живот мягкий, безболезненный. St. Localis: отека, гиперемии нет, болезненность пальпации левого плечевого сустава но передней поверхности, скудное гнойное отделяемое по спицам, в области локтевого сустава болен нет, движение в локтевом суставе в полном объеме. На Р-грамме ОГК и левого плечевого сустава: без пат. Изменений, сопоставление отломков плечевой кости удовлетворительное. Диагноз: Околоспицевое воспаление мягких тканей левого надплечья, срастающийся перелом левой плечевой кости, состояние после остеосинтеза пучком спиц. План лечения: удаление спиц, антибактериальная, детоксикационная терапия. Процедурный лист:

23.11. Удалении спиц из плечевой кости, скудное гнойное отделяемое. 23.11 Обзорная Р-грамма ОГК(ротация вправо). Легкие прозрачные, корни структурны, синусы свободные, контуры диафрагмы четкие, обычное положение сердца, отделы не увеличены. 24.11. Состояние без ухудшения, умеренные боли в области левого плечевого сустава. Пульс 80 уд/мин., удовлетворительных свойств, АД 130/80 мм рт.ст. Дыхание 18/мин., везикулярное. Живот мягкий безболезненный. St. Localis: умеренное гнойное отделяемое из раны в области левого надплечья, болезненность пальпации, отека нет.

24.11.06г.Физиотерапевт. Больной рекомендовано продолжить физиотерапию: 1) Магнитотерапию на левый плечевой сустав 10 минут №15. 27.11. Общий обход: Состояние средней тяжести, обусловленное явлениями флебита подкрыльцовой вены. Пульс 78 уд/мин. АД – 130/80 мм рт.ст. Дыхание до 20/мин., везикулярное, живот мягкий, безболезненный. St. Localis: отека нет. Заживление раны от спиц, болезненность при пальпации подмышечной, подключичной области, отека, гиперемии нет.

29.11. Состояние без ухудшения, умеренные боли в области левого надплечья. Гемодинамика стабильная, дыхание 1 б/мин, везикулярное, живот мягкий, безболезненный. St. Localis: Сохраняются явления лучевого неврита, кисть на гипсовой лангете, отека нет, болезненность пальпации подключичной и подмышечной области.

01.12. Состояние удовлетворительное. Умеренные боли в области левого плечевого сустава. Пульс 76 уд/мин, удовлетворительных свойств. АД 130/80 мм рт.ст. Дыхание 18/мин, везикулярное, живот мягкий, безболезненный. St. Localis: отека нет, болезненность при пальпации подмышечной области, отека гиперемии нет. Рекомендовано: Р-грамма левого плечевого сустава.

04.12. Общий обход: Состояние удовлетворительное, жалобы на слабость в кисти. По органам и системам в норме. 04.12. На контрольной Р-грамме левого плеча – состояние после удаления спиц, участки разряжения костной ткани в проекции головки и в/3 плеча, очагов деструкции не определяется.

08.12. Жалоб нет, боли купировались. Пульс 70 уд/мин, удовлетворительных свойств. АД130/80мм.рт.ст. Дыхание 18/мин, везикулярное, живот мягкий, безболезненный. St. Localis: Отека нет. Пальпация левого плечевого сустава безболезненная. Выписана в поликлинику.

Клинический диагноз: околоспицевое воспаление мягких тканей, состояние после остеосинтеза левой плечевой кости пучком спиц после закрытого перелома хирургической шейки левой плечевой кости со смещением. Восходящий тромбофлебит левой подкрыльцовой вены.

В удовлетворительном состоянии выписывается из отделения под наблюдение травматолога…»

Медицинская карта стационарного больного №930 на имя Клюевой Раисы Георгиевны 03.09.1939 г.р.(том 1 стр. 48-49)

«…госпитализирована в отделение неврологии 07.02.07 г. в 11-10. Жалобы на боль в левой в/конечности, онемение левого плеча, предплечья. Чувствительные нарушении – гипестезии в зоне 18иннервации левого срединного, лучевого нервов.Рефлекс с рук abs(отсутствуют) слева, коленные d=s. Патологические рефлексы РOA(+) 2-х сторон. Произвольные движениясила разгибателей левой кисти 0 баллов.Симптом натяжения abs(отсутствует). Гиперкинезы – OS. Гипомимия, брадикардия – OD. В позе Ромоерга легкое пошатывание. KП – удовлетворительно. Менингеальные знаки – abs. Учитывая данные можно поставить диагноз: Посттравматическая невралгия левого лучевого, срединного нервов с выраженным нарушением функции…. Обоснование клинического диагноза: 09.02.07г. На основании жалоб больного на боль в левой в/к, онемение, парестезии плеча, предплечья. Объективные данные: сознание сохранено. ЧН – рассеянная неврологическая симптоматика. СХР- abs, левой в/к, гипотония, гипотрофия мышц левого плеча, предплечья. Гипестезия в зоне иннервации п. Radialis и п medianussin. Сила сгибателей разгибателей левой кисти 2,0 б. Диагноз: Посттравматический неврит левого лучевого локтевого нервов, выраженные нарушения функции левой конечности. Артериальная гипертензия II. 11.02.07г. Запись врача приемного отделения. АД 140/90. Сознание сохранено IH— N, сухожильные рефлексы abs. Слева с в/к, гипестезия в зоне иннервации левого лучевого срединного нервов. 13.02.07г. Лечение продолжено, в невростатусе без динамики.

15.02.07г. Этапный эпикриз, обход с зав. отд. Жалобы на боль в левой в/к, парестезии. Объективно – Слева с в/к пастозность левой кисти, сила сгибателей, разгибателей левой кисти 2,0 балла, гиперстезия в зоне иннервации левого лучевого, срединного нервов.

22.02.07г. Лечение окончено. Выписывается в удовлетворительном состоянии. Увеличились силы в левой в/к. Объективно ЧН- рассеянная неврологическая симптоматика. СХР- abs. Слева с в/к гипестсзия в зоне иннервации левого лучевого, срединного нерва…»

Медицинская карта амбулаторного больного №17127/А 2010 на имя Клюевой Раисы Георгиевны 03.09.1939 г.р.(том 1 стр. 57)

«…08.11.10г. Осмотр к.м.н. Зейнапова В.Г. Жалобы на нарушение функции левой верхней конечности. Со слов травма 12.10.2006г. в быту при падении, в г. Туапсе по поводу перелома хир.

Шейки левой плечевой кости и локтевого отростка, выполнялось оперативное лечение. Со слов больной после операции отмечалось онемение пальцев и невозможность функции кисти. Впоследствии пациентке было выполнено нейрохирургическая операция по поводу повреждения п. Radialis в марте 2007г. Однако функции не восстановились. Пациентка направлена на консультацию в ЦИТО. Объективно: при осмотре левой верхней конечности определяетсягипотрофия мышц плеча(двуглавой и трехглавой),значительная гипотрофия мышц сгибателей кисти и пальцев, движение в суставах плеча и пальцев отсутствует, в локтевом суставе сгибание по силе 3 балла и разгибание 3 балла. Гипостезияв зоне и. mcdianus, п. tibialis, п. Radialis от уровня локтевого сустава трофических нарушений нет.Необходимо: УЗИ исследование п. medianus, п. ulnalis, п. Radialis от уровня подмышечной линии и ЭНМГ всех з-х стволов от уровня в/3 левого плеча. Предварительный диагноз: сросшийся перелом хир. Шейки левого плеча и локтевого отростка слева,нейропатии локтевых, срединных и лучевых нервов от уровня в/3 левого плеча. В отделение нейрохирургии: Прошу дать Ваше заключение по вопросу лечения. ЦИТО Федеральное Агентство по Высокотехнологичной медицинской помощи Федеральное государственное учреждение Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Ортопедическая поликлиника 08.11.201г. № 17127/А 2010 Справка № 03.3429 ФИО врача к.м.н. Зейналов В.Г. Клюева Р.Г., 1939 г.р. Диагноз: Сросшиеся переломы хирургической шейки плеча и локтевого отростка левой верхней конечности. Нейропатия локтевого, срединного и лучевого нервов слева от уровня верхней трети плеча. Рекомендовано: для определения характера повреждения и дальнейшей тактики лечения необходимо дообследование. ЭНМГ локтевого, срединного и лучевого нервов от уровня верхней трети плеча. УЗИ: локтевого, срединного и лучевого нервов на уровне подмышечной линии и лучевого нерва на уровне нижней трети плеча…»

Медицинская карта стационарного больного №11426 на имя Клюевой Раисы Георгиевны 03.09.1939 г.р.(том 1 стр. 204-215)

«…20.03.07г. госпитализирована по направлению поликлиники ККБ №1 ЦГХ г. Краснодара в отделение НХО-2 в 14:30. Диагноз направившего учреждения:Травматическое повреждение лучевого нерва на уровне хирургической шейки плеча. Диагноз при поступлении: Травматическое повреждение лучевого нерва на уровне хирургической шейка плеча. Диагноз клинический: 22.03.07г. Травматическое повреждение лучевого нерва на уровне в/3 левогопредплечья. Диагноз заключительный клинический основной:28.03.07г. Травматическое повреждение лучевого нерва на уровне в/3 левого предплечья.

20.03.07г. Первичный осмотр с зав. отделением НXO №2 Рувиновым СР. Жалобы: на отсутствие активных движений в левой руке(может немного согнуть пальцы, и отвести левое плечо), онемение по наружной поверхности левой руки со средней трети плеча.

В г. Туапсе была проведена операция – 18.10.07г.; 23.10.07г. – больная была прооперирована повторно. Через неделю после последней операции, у больной повысилась Т°, состояние ухудшилось, вследствие чего спицы были сняты. Отсутствие движений в левой руке и онемение, со слов больной появилось сразу после травмы. Неврологический статус: сознание ясное, ориентирована правильно. Зрачки D>S, фотореакция сохранена. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Р-с орального автоматизма. Глубокие р-сы с рук: в левой руке сохранен трицепс-рефлекс; бицепс-рефлекс и (слово неразборчиво) abs; в правой руке – рефлексы живые; с ног – D=S; живые. Мышечная сила в левой руке снижена до 0 баллов, активных движений практически нет, больная может незначительно согнуть пальцы и отвести левую руку. Мышечная сила в ногах. Патологических знаков нет. Менингиальиых знаков нет. Гипестезия со средней трети плеча в левой руке. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Диагноз:Травматическое повреждение лучевого нерва на уровне хирургической шейки плеча. План обследования и лечения: 1. ЭМГ. 2. Оперативное лечение. 20.03.2007г. Состояние больной стабильное, адекватное, поступила в плановом порядке для оперативного лечения. Жалобы на отсутствие произвольных движении в дистальных отделах левой руки. Травма 12 октября 2006 года, была прооперирована в г. Туапсе с тех пор отмечает вышеуказанные жалобы. Локальный статус: грубая атрофия мышц плеча и предплечья. Отсутствие произвольных движений в кисти, резкое снижение силы в предплечье, плече. Неврологически: Черепная иннервация без особенностей. Сухожильные рефлексы без четкой разницы сторон. Патологических и менингиальных знаков нет. Диагноз:Травматическое повреждение лучевого нерва на уровне хирургической шейки плеча.

21.03.2007г. Совместный обход с зав. отделением. Жалобы: на отсутствие движений в левой руке, онемение левой руки с уровня средней трети плеча. Общее состояние больной – удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Со стороны внутренних органов: в легких – дыхание везикулярное, хрипов нет: Глубокие рефлексы: в левой руке – abs; в правой руке живые; с ног D—S живые Патологических знаков нет. Р-сы орального автоматизма. Мышечная сила в левой руке – мышцы сгибатели – 3.5 б. Координантные пробы выполняет удовлетворительно; левой рукой не выполняет в связи с патологией. Гипестезия в средней трети плеча слева. Менингиальных знаков нет.

21.03. 2007г. В ЛФК Прошу ЭМГ левого плеча, левого предплечья и левой кисти, для определения уровне денервации.

22.03.2007г ЭМГ грубое, не исключается, полное поражение N. Radialissin. (уровень поражения, вероятнее, ниже отхождения ветви и m. Triceps; однако нельзя исключить многоуровневый процесс). Реиннервация в m.extdigcomsin практически отсутствует.

22.03.2007г. Предоперационный эпикриз № 11420. В нейростатусе: грубая атрофия мышц левого плеча и предплечья. Снижение силы в предплечье и плече.

На основании жалоб, данных приема, а также учитывая клиническую картину и дополнительные методы исследования выставлен клинический диагноз: травматическое повреждение левого лучевого нерва. Учитывая высказанное, повреждение лучевого нерва, больной показано оперативное вмешательство в объеме: ревизии лучевого нерва на протяжении(1 этап?) Предполагаемая кровопотеря около 200 мл., больная на операции согласна.23.03.2007г. Операция №63 Невролиз глубокой ветви левого лучевого нерва на предплечье. Под ЭТН произведен разрез от и/3 левого плеча до в/3 предплечья в проекции лучевого нерва на плече и его глубокой ветви на предплечье. Выделен лучевой нерв на плече, месте его деления на поверхностную и глубокую ветви. Выделена глубокая ветвь лучевого нерва на предплечье. Основной ствол глубокой ветви не поврежден, он сдавлен рубцовой тканью. Невролиз основного ствола глубокой ветви, а также невролиз ее ветвей к мышцам разгибателей кисти и пальцев. Особенно, выражены рубцы на уровне перелома головки лучевой кости. Гемостаз. Швы на кожу. Йод. Повязка. Лангета.

Осмотр после операции. Состояние удовлетворительное. Умеренная боль на левом предплечье в месте операции PS – 88 уд. в мин., ритмичный. АД=130/80. Повязка сухая, лежит хорошо.

24.03.2007г. Состояние удовлетворительное, стабильное, жалобы на умеренную боль в области операционной раны. Об-но: по органам и системам без патологии. Statuslocalis: улучшение чувствительности в зоне иннервации н. radialis. Перевязка: швы лежат спокойно, без признаков воспаления. Йод. Удален выпускник. Ас. Повязка. 26.03.2007г. Обход зав. НХО №.2 Состояние удовлетворительное. Боли в месте операции не беспокоят. Отмечает, что несколько нарос объем движений в пальцах левой кисти(разгибание). Продолжать лечение. Замечаний нет.

27.03.2007г. Обход лечащего врача. Состояние удовлетворительное. Беспокоит умеренный дискомфорт в проекции операционной раны. 5-е сутки после операции. АД-130/80, ЧСС-78 в мин ЧДЦ – 18 в мин Т-36,8° Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. Показатели гемодинамики стабильны. Дыхание проводится во всех отделах, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления выполняет сама. Statuslocalis: Повязка сухая. По снятии повязки отек локтевого сустава регрессировал, признаков воспаления нет. Швы состоятельны. Перевязка раны. Асептич. Повязка. 27.03.2007г. Обход лечащего врача. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. 6-е сутки после операции. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Тоны сердца приглушены. Показатели гемодинамики стабильны Statuslocalis: Повязка сухая. По снятии последней регресс отечности мягких тканей. Швы состоятельны. В удовлетворительном состоянии, с рекомендациями выписывается на амбулаторное лечение…»

Медицинская карта стационарного больного №16916 на имя Клюевой Раисы Георгиевны 03.09.1939 г.р.(том 1 стр. 175-181)

«…23.04.07г. планово госпитализирована по направлению кр. Консульт. поликлиники ККБ №1 ЦГХ г. Краснодара в отделение НХО-2 в 13-25. Диагноз направившего учреждения: Травматическое повреждение левого лучевого нерва на уровне в/3 плеча.Диагноз при поступлении: Травматическое повреждение левого лучевого нерва на уровне в/3 плеча.Диагноз клинический:22.03.07г. Травматическое повреждение левого лучевого нерва на уровне средней трети плеча. Состояние после оперативного лечения: невролиз глубокой ветви левого лучевого нерва на предпечье (23.04.07г.) МОС локтевого отростка слева. 25.04.07г.Диагноз заключительный клинический основной: 28.03.07г.Травматическое повреждение левого лучевого нерва па уровне средней трети плеча. Состояние после операций: невролиз глубокой ветвилевого лучевого нерва на предплечье(23.03.07г), ревизия, невролиз лучевого нерва на уровне средней трети плеча(26.04.07г).МОСлоктевого отростка слева. 03.05.07г. 23.04.07.Осмотрсовместно с зав. отд. В.П.Ткачевым. Жалобы: на нарушение движений в правой кисти, онемение в пальцах правой кисти, боли при движении в локтевом суставе. Анамнез болезни… Проведено 2 этана травматологических операций. Со слов б-й 23.10.06г. повисла кисть. Находилась в марте на оперативном лечении в НХО-2. 23.03.07r, невролиз глубокой ветвилучевого нерва на предплечье. На ЭМГ: грубое полное поражение лучевого нерва слева, нельзя исключить многоуровневый процесс. Поступила на второй этап оперативного лечения.

Локально: рубец длиной до 6 см в области внутренней поверхности локтевого сгиба. МОС локтевого отростка слева. В неврологическомстатусе: Когнитивные функции не нарушены. Лицо симметрично.

Мышечная сила, тонус в норме. Глубокие рефлексы сохранены. «Свисающая кисть», нарушение разгибания кисти в лучезапястном суставе, слабость разгибания и отведения большого пальца кисти слева. Онемение большого пальца кисти слева.

На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных дополнительных методов обследования(ЭМГ), клинико-неврологического статуса можно поставить диагноз: Грамматическое повреждение левого лучевого нерва на уровне верхней трети плеча. Состояние после оперативного лечения: невролиз глубокой ветви левого лучевого нерва на предплечье(23.04.07г). МОС локтевого отростка слева. План обследования: общеклинические анализы, ЭМГ. 24.04.07г. ЭМГ грубое, частичное поражение N. Radialissin. Ре-иннервация в m. extdigcomsin отсутствует. В m. tricepssin. выявляются умеренные изменения невритического характера без признаков текущей денервации, что не исключает наличие второго уровня поражения в области плеча.

25.04.07г. Осмотр совместно с зав. отд. В.В. Ткачевым. Жалобы: на нарушение движений в правой кисти, онемение в пальцах правой кисти, боли при движении в локтевом суставе. В неврологическом статусе: глубокие рефлексы сохранены.

«Свисающая кисть», нарушение разгибания кисти в лучезапястном суставе, слабость разгибания и отведения большого пальца кисти справа. Онемение большого пальца кисти справа. Патологических знаков нет. Локально: рубец длиной до 6 см. в области внутренней поверхности локтевого сгиба. МОС локтевого отростка слева. ЭМГ: грубое, частичное поражение лучевого нерва слева. Реиннервация в т. ext. dig. com. sin отсутствует. В m. Tricepssin. выявляются умеренные изменения невритического характера без признаков текущей денервации, что не исключает наличие второго уровня поражения в области плеча. На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных дополнительных методов обследования(ЭМГ), клинико-неврологичеекого статуса можно поставить окончательныйклинический диагноз: Травматическое повреждение левого лучевого нерва на уровне средней трети плеча.Состояние после оперативного лечения: невролиз глубокой ветви левого лучевого нерва на предплечье(23.04.07г). МОС локтевого отростка слева. Рекомендовано:оперативное лечение(ревизия левого лучевого нерва на уровне средней трети плеча) 26.04.07г. Предоперационный эпикриз. Клюева Р.Г., 67 лет, находится в отделении с 23.04.-07r. с диагнозом: Травматическое повреждение левого лучевого нерва на уровне средней трети плеча. Состояние после оперативного лечения: невролиз глубокой ветви левого лучевого нерв на предплечье(23.04.07г). МОС локтевого отростка слева. Жалобы: на нарушение движений в правой кисти, онемение в пальцах правой кисти, боли при движении в локтевом суставе. Анамнез болезни: Травма в быту, 12.10.06г., упала со стремян. Лечилась в ЦРБ по месту жительства с диагнозом: открытый оскольчатый перелом левого локтевого сустава и головки лучевой кости со смещением, ушибленная рана области левого локтевого сустава, закрытый перелом хирургической шейки левой плечевой кости со смещением. Травматический лучевой неврит. Проведено 2 этапа травматологических операций. Со слов 23.10.06г. повисла кисть. Находилась в марте на оперативном лечении в НХО-2. 23.03.07г.; невролиз глубокой ветви левого лучевого нерва на предплечье. На ЭМГ: грубое полное поражение лучевого нерва слева, нельзя исключить многоуровневый процесс. Поступила на второй этап оперативного лечения. В неврологическом статусе: глубокие рефлексы сохранены. «Свисающая кисть», нарушение разгибания кисти в лучезапястном суставе, слабость разгибания и отведения большого пальца кисти слева. Онемение большого пальца кисти слева. Патологических знаков нет. Локально: рубец длиной до 6 см. в области внутренней поверхности локтевого сгиба. МОС локтевого отростка слева. ЭМГ: грубое, частичное поражение лучевого нерва слева. Реинервация в m. ext. dig. com. sin отсутствует. 13 m. Tricepssin. выявляются умеренные изменения невритического характера без признаков текущей денервации, что не исключает наличие второго уровня поражения в области плеча. Возможные осложнения: ятрогенное повреждение н.с. Наличие нарушений функции левой руки(нарушение разгибания кисти в лучезапястном суставе, ограничение разгибания и отведения большого пальца кисти слева) являются показанием для проведения оперативного лечения.

Больная обсуждена на врачебной конференции. Планируется ревизия лучевого нерва слева на уровне средней трети плеча. Группа крови — третья, резус положительная. Предполагаемая кровопотеря до 100 мл. согласие больной на оперативное лечение получено.(Оперирующий хирург В.II. Дашин, Ассистент А.А. Айрапетян, леч. врач Жаде).

26.04.07г. 11:40-13:10 Плановая операция № 93:Ревизия, иевролиз лучевого нерва на уровне с/3 левого плеча, (опер: Дашин В.II., асс: Айрапетян А.А., Анест: Чич А.П., Опер, м/с:)

Протокол операции:Эндотрахеальная анестезия, положение больной на спине. Операционное поле обработано дважды 1% р-ром йодопирона. В проекции лучевого нерва на уровне с/3 левого плеча выполнен разрез 15см. ревизия, выраженный спаечный процесс с вовлечением лучевого нерва, имеется боковое повреждение протяженность до 10мм., проксимальнее на протяжении 2-3см. выявлены множественные повреждения эпиневрия. Выполнен поэтапный невролиз лучевого нерва. Компрессия нерва устранена. Рана промыта антисептиками. Окончательный гемостаз. Контроль раны на наличие инородных тел. рана послойно ушита до резинового выпускника. Интраоперационная кровоиотеря 50 мл. Спиртовая повязка. 26.04.2007г. 14:00 Осмотр оперирующего нейрохирурга. Общее состояние больной соответствует тяжести перенесенной операции и соответственно анестезиологического пособия. Беспокоят умеренные боли в проекции операционной раны. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Показатели гемодинамики стабильные. Сознание ясное, ориентирована в месте, времени и собственной личности. Локальный статус: повязка в проекции операционной раны сухая. Отек конечности и сосудистые расстройства отсутствуют. Неврологический предоперационный дефицит сохраняется. Жалоб активных нет. В сознании, контактна, адекватна, ориентирована. МММ без патологии. Неврологически на дооперационном уровне. Повязка сухая, лежит хорошо. Назначения сделаны. Послеоперационный диагноз прежний.

27.04.2007г. Состояние больной стабильное, относительно удовлетворительное, жалобы на боли в месте операции. Гемодинамика стабильная, в неврологическом статусе на дооперационном уровне. Когнитивные функции в N. ЧМН без патологии. Парез правой кисти: «свисающая» кисть, нарушение разгибания кисти в лучезапястном суставе, слабость разгибания и отведения большого пальца кисти справа. Онемение в зоне иннервации среднего нерва справа. Походка не изменена. Мышечная сила, тонус в ногах в N. В позе Ромберга устойчива. Повязка промокла геморрагическим отделяемым. Швы лежат хорошо. Признаков воспаления в области п/о раны нет. туалет, асептическая повязка. Ведение по листу назначения.

28.04.2007г. Осмотр совместно с зав. отд. В.В.Ткачевым. 2-е сутки после операции. Объективно: 13 легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные. ЧСС-72 в мин. АД-110/70 мм.рт.ст. Живот при пальпации безболезнен, мягкий. Отеков нет. Стул и мочеиспускание не нарушены. В неврологическом статусе: на дооперационном уровне.

Когнитивные функции не нарушены. Лицо симметричное. Зрачки D—S, зрачковые реакции не нарушены. Язык по средней линии. Мышечная сила, тонус в норме. Глубокие рефлексы сохранены. «Свисающая кисть», нарушение разгибания кисти в лучезапястном суставе, слабость разгибания и отведения большого пальца кисти справа. Онемение большого пальца кисти справа. Патологических знаков нет. Координаторные пробы выполняет правильно. На перевязке: швы лежат хорошо. Признаков воспаления послеоперационной раны не. Края раны адаптированы. Туалет, ас. повязка. Рекомендовано: продолжать стимулирующую, метаболическую терапию. Назначения согласованы.Согласован окончательный клинический диагноз: Травматическое повреждение левого лучевого нерва на уровне средней/трети плеча. Состояние после операции: невролиз глубокой ветви левого лучевого нерва на предплечье(23.04.07г.), ревизия, невролиз лучевого нерва на уровне средней трети плеча(26.04.07г). MOC локтевого отростка слева.

02.05.2007г. Осмотр со вмести о с зав. отд. В. В. Ткачевым. 6-е сутки после операции: Больная отмечает уменьшение онемения в области локтевого сгиба, II пальца левой руки. Активных жалоб нет. В неврологическом статусе: без динамических изменений. На прежнем уровне двигательные нарушения: ограничение разгибания кисти в лучезапястном суставе, разгибание отведенного большого пальца кисти справа. Чувствительные нарушения в зоне иннервации срединного нерва справа с тенденцией к медленной н/динамике. Ведения больной согласовано. Рекомендовано: стимулируюшая, метаболическая терапия. Лечение согласно назначениям. Швы лежат хорошо. Края раны адаптированы. Признаков воспаления послеоперационной раны нет.

03.05.2007г. Состояние больной стабильное. Активных жалоб нет. Больная настаивает на выписке. В неврологическом статусе: на прежнем уровне двигательные нарушения в левой руке. Больная выписывается в стабильном состоянии под наблюдение хирурга, невролога по м/ж…»

Данные медицинской литературы

«Нервные болезни» — Е.И. Гусев, В.Е. Гречко, Г.С. Бурд, 1988 г.

«Интенсивная терапия отечного синдрома в клинике реаниматологии, нейрохирургии и травматологии», Усенко Л.В., 2006 г.

«Нейрохирургия» Гринберг М.С. 2010г.(1008 стр.), — Медицинская литература от издательства: МЕД пресс-информ

N. radialis (лучевой нерв)

Смешанный нерв, возникает в основном из волокон СVII (отчасти и CV, CVI, СVIII и DI) корешков, проходящих сначала в составе первичного среднего, затем вторичного заднего пучка сплетения.

При поражении СVII корешка или первичного среднего пучка выпадает основная функция нерва (кроме m.brachio-radialis и m.supinator) в комбинации с частичным поражением n.mediani, его верхней ножки (ослабление пронации и ладонного сгибания кисти).

Рис. 86. Схема кожной иннервации кисти.

1 — лучевой нерв; 2 — срединный нерв; 3 — локтевой нерв; 4 — n. cutaneus antibrachii lateralis (от кожно-мышечного нерва); 5 — n. cutaneus antibrachii medialis.

При поражении вторичного заднего пучка выпадают те же основные функции n. radialis, но уже в комбинации с поражением n. axillaris.

Двигательные волокна n. radialis иннервируют разгибатели предплечья (m. triceps, m. anconeus), кисти (mm. extensores carpi radiales и carpi ulnares) и пальцев (mm. extensores digitorum), супинатор предплечья (m. supinator), мышцу, отводящую большой палец (m. abductor pollicis longus) и m. brachio-radialis, принимающий участие в сгибании предплечья.

Чувствительные волокна иннервируют кожу задней поверхности плеча (n. cutaneus brachii posterior), дорсальной поверхности предплечья (n. cutaneus antibrachii dorsalis), радиальную сторону тыльной поверхности кисти и частично I, II и иногда III пальцев, как это показано на рис. 84, 85 и 86.

При высоком поражении n. radialis, в подмышечной ямке, в верхней трети плеча возникает паралич разгибателей предплечья, кисти, основных фаланг пальцев, мышцы, отводящей большой палец, супинатора; ослаблено сгибание предплечья (т. brachio-radialis). Угасает рефлекс с сухожилия m. tricipitis и несколько ослаблен карпо-радиальный (за счет выключения сокращения m. brachio-radialis). Чувствительность выпадает на дорсальной поверхности плеча, предплечья, отчасти кисти и пальцев, как это показано на рис. 84, 85, 86. Зона чувствительных расстройств на кисти нередко бывает значительно уменьшенной из-за перекрытия зоны иннервацией соседних нервов. Суставно-мышечное чувство не страдает. При более низких уровнях поражения функция нерва страдает ограниченно, так как сохраняются выше отходящие ветви, что облегчает задачи топической диагностики.

Рис. 87. „Свисающая» кисть при поражении лучевого нерва.

Рис. 88. Тест «разведения ладоней и пальцев» при поражении лучевого нерва.

На стороне поражения согнутые пальцы «скользят», спускаясь по поверхности ладони здоровой кисти.

При поражении нерва, весьма частом, на уровне средней трети плеча сохраняется функция разгибания предплечья и разгибательно-локтевой рефлекс (m. triceps) и не нарушается чувствительность на плече (n. cutaneus brachii posterior).

При поражении в нижней трети плеча может оказаться сохраненной функция m. brachio-radialis и чувствительность на дорсальной поверхности предплечья (n. cutaneus antibrachii dorsalis), так как соответствующие ветви отходят от основного ствола нерва выше, в средней трети плеча,

При поражении нерва на предплечьи функция m. brachio-radiatis и n. cutanei antibrachii dorsalis сохраняется как правило; выпадения ограничиваются поражением разгибателей кисти и пальцев с нарушениями чувствительности только на кисти. При поражении же еще ниже, в средней трети предплечья, выпадения двигательной функции могут быть еще более ограниченными; при сохранности разгибания кисти может страдать только разгибание основных фаланг пальцев.

При поражении лучевого нерва возникает типичная «падающая», или свисающая, кисть (рис. 87).

Среди многочисленных описаний проб или тестов, определяющих двигательные расстройства при поражении лучевого нерва, можно отметить:

1) невозможность разгибания кисти и пальцев;

2) невозможность отведения большого пальца;

3) при разведении сложенных вместе ладонями кистей с выпрямленными пальцами, пальцы пораженной кисти не отводятся, а согнутые — как бы «скользят» по ладони здоровой, отводимой кисти (рис. 88).

В нижней трети плеча «…С латеральной стороны нижней трети плеча в переднем ложе вновь появляется n. radialis, который прободает латеральную межмышечную перегородку и переходит из заднего ложа в переднее. Он располагается глубоко между мышцами: плечевой и латеральной головкой трехглавой. На границе с локтевой областью он лежит столь же глубоко, но уже между плечевой и плечелучевой мышцами. В этих межмышечных щелях нерв идет в сопровождении лучевой коллатеральной артерии, a. collateralis radialis, — конечной ветви a. profunda brachii….»

Повреждения лучевого нерва чаще происходят при переломе плечевой кости в средней трети (здесь нерв непосредственно прилежит к кости).

«НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ТРЕТИ ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ» И.И. Литвинов, В.В. Ключевский, А.А. Рыжкин ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, ректор – член-кор. РАЕН, д.м.н. профессор А.В. Павлов г. Ярославль

На основе трехмерного анализа плечевых костей показано, что пластина, размещаемая по заднемедиальной поверхности нижних отделов данных костей, должна быть скручена в области ее концевых участков, изогнута в области обоих концов в направлении контактной поверхности и иметь промежуточный нескрученный участок. Выполнен анализ результатов лечения 31 пациента с 32 переломами нижней трети диафиза плечевой кости. Установлено, что модифицированный накостный остеосинтез переломов нижней трети диафиза плечевой кости сопровождается меньшим риском ятрогенного повреждения лучевого нерва, лучшей стабильностью фиксации и дает достоверно лучшие исходы (критерий Стьюдента — 2,7),

что позволяет использовать этот метод внутренней фиксации в тех случаях, когда выполнение внутрикостного остеосинтеза невозможно.

Ключевые слова: переломы трети диафиза плечевой кости, накостный остеосинтез.

Стандартная технология накостной фиксации диафизарных переломов нижней трети плеча предполагает размещение пластины по задней поверхности плечевой кости вдоль ее оси. Данная методика обладает следующими недостатками.

1. Опасность конфликта проксимального участка пластины и заднего сосудисто-нервного пучка, который для уменьшения риска повреждения предлагается выделять и, при необходимости, перемещать, что в целом повышает травматичность операции. Несмотря на данные рекомендации, ятрогенные повреждения лучевого нерва при этом встречаются в 12-16% наблюдений.

2. Необходимость позиционирования нижней части конструкции выше локтевой ямки, что не позволяет увеличить длину участка имплантата, взаимодействующего с коротким дистальным отломком при низких переломах диафиза плеча и может быть причиной нарушения функции локтевого сустава. С целью устранения указанных недостатков и повышения эфеективности лечения нами была модифицирована конструкция и технология накостной фиксации переломов нижней трети диафиза плечевой кости (заявка на получение патента на полезную модель № 2010140269 от 01.10.2010).

На основе рентгенограмм в стандартных проекциях и томограмм плечевых костей выполнен трехмерный анализ формы пластин, взаимодействующих с латеральной колонной плечевой кости дистально (снаружи от локтевой ямки) и с медиальной поверхностью кости проксимально…

Выводы 1. Применение методики модифицированного накостного остеосинтеза при переломах нижней трети диафиза плечевой кости сопровождается существенно меньшим риском возникновения осложнений в сравнении с традиционной технологией накостной фиксации (критерий Стьюдента — 2,7).

2. Применение модифицированного накостного остеосинтеза переломов нижней трети диафиза плечевой кости позволяет достичь отличных и хороших результатов у 100% больных.

Литература: Литвинов Игорь Иванович — д.м.н. профессор кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «ЯГМА» Минздравсоцразвития России E-mail: litorthorus@rambler.ru; Ключевский Вячеслав Васильевич – д.м.н. профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «ЯГМА» Минздравсоцразвития России; Рыжкин Александр Александрович — ассистент кафедры хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО «ЯГМА» Минздравсоцразвития России

Переломы диафиза плечевой кости могут происходить на различном уровне — в верхней, средней и нижней трети.

Нередким осложнением перелома плечевой кости в средней трети является повреждение ствола лучевого нерва, на определенном участке прилегающего непосредственно к плечевой кости. В результате развивается парез мышц, иннервируемых лучевым нервом (экстензоры кисти, пальцев, мышцы, отводящие и разгибающие I палец).

При неустойчивом положении костных отломков или интерпозиции мягких тканей между ними, а также при недостаточной успешности консервативного лечения производится операция металлоостеосинтеза.

В ряде случаев через 3-4 нед после перелома удается приступить к осторожным активным движениям в локтевом суставе.

Повреждения лучевого нерва

Анатомия. Лучевой нерв является производным только задних ветвей плечевого сплетения и постоянно является одной из его самых крупных ветвей. Книзу от сухожилия широчайшей мышцы спины лучевой нерв и сопровождающий его глубокий сосудистый пучок плеча проходят между головками трехглавой мышцы, затем вступают в мышечно-плечевой канал, образованный медиальной и латеральной головками мышцы и плечевой костью. После выхода из этого канала в средней трети плеча нерв идет на некотором протяжении вдоль наружной поверхности плечевой кости. Там он покрыт сзади латеральной межмышечной перегородкой и латеральной головкой трехглавой мышцы, а спереди — плечевой мышцей.
В нижней третисегмента лучевой нервпрободает наружную межмышечную перегородку и вместе с сопровождающими его сосудами находится в борозде между плечевой и плечелучевой мышцами.
Ветви лучевого нерва к трехглавой мышце плеча отходят от ствола выше других мышечных ветвей, всегда в пределах подкрыльцовой области. Поэтому при ранении лучевого нерва на плече ветви к трехглавой мышце обычно не повреждаются. Сухожилие широчайшей мышцы плеча представляет собой наиболее удобный ориентир для определения уровня отхождения ветвей, так как лучевой нерв располагается непосредственно на его поверхности. Все ветви лучевого нерва к головкам трехглавой мышцы могут быть выделены на передней поверхности сухожилия широчайшей мышцы спины из разреза, проведенного через подкрыльцовую ямку вниз по медиальной поверхности плеча. Ветви к плечелучевой мышце отделяются от лучевого нерва также высоко. Наиболее высокий уровень отхождения верхней ветви отмечен на 5 см выше наружного надмыщелка плеча. Таким образом, все эти нервы могут быть повреждены на наружной поверхности плеча в пределах его нижней половины. Ветви к лучевым разгибателям запястья отходят всегда выше уровня локтевого сгиба. Одна или несколько из них отходят к длинному лучевому разгибателю. Короткий лучевой разгибатель запястья всегда получает отдельный нерв, отходящий от общего ствола до его деления на глубокую и поверхностную ветви. Особенности повреждений лучевого нерва. Ранения лучевого нерва встречаются часто, что обусловлено прежде всего близким расположением нерва к плечевой кости. Практически важно, что при травмах лучевого нерва на протяжении диафиза плеча и в его нижней трети ветви нерва к трехглавой мышце сохраняются. При повреждениях в нижней трети плеча и на уровне локтевого сгиба могут сохраняться ветви нерва к плечелучевой мышце и к лучевым разгибателям запястья. В связи с тем, что участие поверхностной ветви лучевой нерва в иннервации кожи кисти относительно невелико, а зона иннервации расположена на тыле кисти, можно сказать, что лучевой нерв является преимущественно двигательным нервом. Весьма важное значение имеет и тот факт, что зона конечных разветвлений этого нерва расположена в верхней трети предплечья. Поэтому при сшивании (пластике) нерва на уровне плеча реиннервация мышц предплечья наступает в относительно короткие сроки (от 6 до 12 мес, в зависимости от уровня травмы и других факторов).
Наконец, последствия повреждений лучевого нерва являются более благоприятными (в сравнении с другими крупными нервами плеча), поскольку даже при его невосстановимых повреждениях активное разгибание пальцев кисти может быть обеспечено путем пересадки сухожилий ладонной группы мышц предплечья.
Виды повреждений лучевого нерва и тактика хирурга. Для лучевого нерва характерны три основных вида повреждений:
1) закрытые травмы, возникающие при диафизарных переломах плечевой кости;
2) открытые повреждения в нижней трети плеча и на уровне локтевого сгиба;
3) ятрогенные ранения во время остеосинтеза плечевой кости.
Закрытые травмы лучевого нерва при переломах плечевой кости могут возникать при любом характере перелома как результат воздействия двух основных факторов: 1) прямого влияния травмирующей силы и 2) травмы лучевого нерва краями сместившихся отломков плечевой кости. Поэтому частота повреждений нерва возрастает при оскольчатом характере перелома. Нарушение проводимости лучевого нерва может произойти как при контузии нервного ствола, так и вследствие его анатомического перерыва.
При частичных блокадах проводимости нерва, когда явного полного нарушения его анатомической непрерывности нет, хирург вправе избрать выжидательную тактику: в ходе консервативного лечения и при использовании аппаратов внешней фиксации (или лечения с помощью гипсовой повязки) функция нерва может постепенно восстановиться. Если же этого не происходит, то после сращения перелома целесообразна ревизия нервного ствола и его декомпрессия, при необходимости с пластикой поврежденных пучков.

При полном нарушении проводимости нерва с выпадением чувствительности на кисти и функции мышц задней группы предплечья хирург не может без операции уточнить состояние нервного ствола. Это решение может оказаться трудным при оскольчатом переломе, когда внутренний остеосинтез костных отломков не показан. Кроме того, большинство травматологов не владеют техникой операций на нервах, так же как нейрохирурги — методами остеосинтеза. Поэтому на практике широко распространен порочный подход, в соответствии с которым хирурги-травматологи добиваются сращения перелома плечевой кости и лишь после этого направляют пациента к специалистам по хирургии периферических нервов. Результатом подобной тактики является позднее выполнение восстановительных вмешательств на лучевом нерве с соответствующим ухудшением результатов лечения.

Разумной альтернативой такому подходу является расширение показаний к активной хирургической тактике. Так, при отсутствии у пациента признаков восстановления функции нерва в течение 2 нед после травмы необходимо проведение ревизии нервного ствола со сшиванием (пластикой) нерва в случае нарушения его анатомической непрерывности. Метод остеосинтеза костных отломков в этом случае определяется характером перелома и может включать в себя применение металлических пластинок, винтов или аппаратов внешней фиксации. Открытые и ятрогенные повреждения лучевого нерва являются основанием для возможно более ранней операции на нерве, хотя сроки вмешательства могут быть различными. Так, у пациентов, оперированных —до или после операции. В последнем случае (если пациент обратил на это внимание) показания к операции очевидны, даже если оперировавший хирург утверждает, что он «видел нерв, но не трогал его».

Отметим, что даже при отсутствии прямых травм лучевого нерва в ходе остеосинтеза проводимость его может постепенно нарушиться в связи с развитием процессов рубцевания тканей.

Техника операций на лучевом нерве. Доступы. Наиболее часто лучевой нерв обнажают в средней и нижней третях плеча. Для этого используют доступ через разрез, который начинается кзади от места прикрепления дельтовидной мышцы и продолжается вниз на 1 см кзади от наружной двуглавой борозды (рис.30.2.1,а).

Рис. 30.2.1. Хирургические доступы к лучевому нерву на плече (пунктир).
1 — латеральный; 6 — верхнемедиальный (объяснение в тексте).

В связи с тем, что уже на границе верхней и средней третей лучевой нерв уходит на заднюю поверхность плечевой кости, доступ к нему в этой зоне усложняется: хирург должен разделить ткани между задним краем дельтовидной мышцы и головкой трехглавой мышцы и, выйдя на плечевую кость, отодвинуть трехглавую мышцу кзади. Скользя по плечевой кости в заднемедиальном направлении, хирург попадает в мышечно-плечевой канал (рис.30.2.2).

Рис.30.2.2. Топография лучевого нерва в средней трети плеча.
ЛуН — лучевой нерв; ПМ — плечевая мышца; М-трехглавая мышца; ГПгМ — плечелучевая мышца.

При травмах лучевого нерва в нижней трети плеча данный доступ может быть расширен на предплечье с образованием уступа на уровне локтевого сгиба. В верхней трети плеча доступ к лучевому нерву осуществляют с внутренней поверхности сегмента(рис.30.2.1,б).
Выделение лучевого нерва. При выделении лучевого нерва в средней и нижней третях плеча хирург начинает вмешательство за пределами рубцово-измененной зоны тканей (например, на уровне локтевого сгиба, где нерв идентифицируют). Основным правилом при проведении данного этапа операции является продвижение хирурга по внутренней (обращенной к кости) поверхности нерва, которая свободна от мышечных ветвей.
Важнейшим правилом завершения данного этапа операции (особенно на протяжении плечемышечного канала) является перемещение нервного ствола в ткани, не имеющие рубцовых изменений. В противном случае развитие повторного фиброза может ухудшить результат операции. Возможны три подхода к решению этой задачи.
При удовлетворительном состоянии тканей, расположенных кнаружи от нерва, последний может быть выделен из своего ложа и перемещен в созданную хирургом нишу в более поверхностном слое тканей (рис. 30.2.3).

Рис. 30.2.3. Этапы перемещения лучевого нерва (JIH) из зоны рубцовых изменений тканей в более поверхностный слой (поперечный срез плеча в средней трети).
а — до операции; б — создание киши (стрелка) в более поверхностном слое тканей; в — после операции. ДМ — двуглавая мышца плеча.

При более обширном рубцовом процессе может быть выполнена транспозиция хорошо кровоснабжаемых тканей в зону околоневральных рубцов. Наконец, при сочетании невролиза с остеосинтезом костных отломков нерв может быть перемещен на большее расстояние после экономной резекции костныхотломков с их укорочением.
По мнению автора, при выполнении более ранних операций на лучевом нерве предпочтение должно быть отдано более радикальным операциям, обеспечивающим максимально надежные условия для регенерации нервных волокон.

Аксональная нейропатия

Нейропатия представляет собой серьезное повреждение какого-либо нерва, что сильно мешает полноценной работе всей нервной системы человека. Данное расстройство в большинстве случаев проявляется крайне сложно, оно имеет массу причин. Болезнь диагностируется достаточно трудно.

После определения диагноза прогноз развития нейропатиивесьма неясен, поскольку расстройство проявляется всегда по-разному. Многие пациенты жалуются на достаточно болезненные и неприятные ощущения в ногах и руках. На такие, как сильное онемение, заметные покалывания, длительный зуд и необычный эффект «песка в обуви» во время ходьбы.

Можно выделить два типа нейропатий. При повреждении единственного нерва, говорят о мононейропатии. Когда происходит разрушение множества или лишь нескольких нервов, то диагностируют полинейропатию. Как правило, нейропатия возникает именно в результате уничтожения самих нервных клеток, либо их миелиновой оболочки. Периферические нервы представляют собой особые отростки клеток, называемые нейритами, которые напоминают обычные электрические провода. Миелин используется в качестве своеобразной изоляции этих нервных проводов.

Если работа нерва серьезно нарушена сдавливанием или растяжением, диагностируют аксональную нейропатию. При этом также наблюдаются признаки покалывания, онемения и большинство пациентов жалуются на чувство жжения в конечностях.

Повреждение аксона может быть следствием травмы нерва. При легком сдавлении или растяжении нерва его функция временно нарушается, но его анатомическая целостность сохранена; такое повреждение называют нейрапраксией. Функция нерва восстанавливается за срок от нескольких минут до нескольких недель — в зависимости от степени ишемии и отека. Более тяжелая травма (например, резкое растяжение или сильный удар) может нарушить целостность аксонов, не повредив, однако, миелиновую оболочку (аксонотмезис).

Другой механизм развития аксональных нейропатии — это аксональная

дегенерация. Она вызвана нарушением метаболизма в теле нейрона, в результате которого затрудняется аксоплазматический ток. При этом в первую очередь страдают самые отдаленные участки нерва, а затем процесс распространяется в проксимальном направлении. Такой механизм лежит в основе дистальных аксональных полинейропатий.

Характерные симптомы моторных аксональных нейропатии — слабость и атрофия мышц

Демиелинизирующие нейропатии

Значение шванновских клеток для аксонов можно сравнить с ролью олигодендроглии в ЦНС: они выполняют трофическую и изолирующую функции. Между шванновскими клетками имеются перехваты Ранвье, обеспечивающие скачкообразное проведение возбуждения по аксону; при утрате этих клеток скорость распространения возбуждения по нерву резко снижается.

При демиелинизирующих нейропатиях рано утрачиваются сухожильные рефлексы. Обычно страдают и двигательные, и чувствительные нервы, но в клинической картине чаще преобладают расстройства чувствительности, отодвигая парезы на второй план. Спонтанная боль, беспокоящая многих больных, не помогает в дифференциальной диагностике: она характерна для разных нейропатии, а также для ряда мышечных болезней.

Инфильтративные нейропатии

По клинической картине инфильтративные нейропатии сходны с демиелинизирующими. Из-за накопления аномальных метаболитов нерв набухает, вторично повреждаются шванновские клетки. Это происходит, например, при саркоидозе, миеломной болезни, амилоидозе, лейкодистрофиях.

Ишемические нейропатии

Шванновские клетки очень чувствительны к ишемии. При нарушении кровоснабжения страдает метаболизм шванновских клеток, утрачивается их изолирующая функция, что ведет к блокаде проведения. Причины ишемии — сдавление vasa nervorum, сахарный диабет, коллагенозы, атеросклероз, паранеопластический васкулит.

Тягунов Д.В., Самойличенко А.Н. Характеристика дефектов оказания медицинской помощи по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз // Медицинское право. 2008. N 4. С. 26 — 29.

Дефект оказания медицинской помощи — это ненадлежащее осуществление диагностики, лечения больного, организации медицинской помощи, которое привело или могло привести к неблагоприятному исходу медицинского вмешательства. Причины неблагоприятных результатов в медицине могут быть самые разные — начиная от несвоевременного обращения больного к врачу по поводу своего заболевания, включая атипичное течение болезни и заканчивая неизлечимостью данной патологии сегодняшним арсеналом средств медицины.

В медико-правовой науке и практике существуют различные точки зрения относительно понятия дефектной работы медиков. Однако чаще авторы обращаются к определению надлежащей и ненадлежащей работы врачей качестве основного критерия рой ненадлежащего оказания медицинской помощи предлагается либо несоблюдение требований медицинской науки и нарушение требований деонтологии, или нарушение норм медицинской этики и медицинского права, утвержденные официальными инструкциями и правилами Министерства здравоохранения. В то же время с позиций современного развития медицинского права вместе с понятиями надлежащего или ненадлежащего оказания медицинской помощи очень важно даты медико-правовое определение дефекта оказания медицинской помощи.

Виды дефектов оказания медицинской помощи:

1 врачебные ошибки;

2 несчастных случая;

3 профессиональные преступления.

Важный фактор правовой квалификации дефектов оказания медицинской помощи —наличие причинно-следственной связи между действиями медицинского работника и негативными последствиями для здоровья пациента.

Данные нормативно-правовых актов

Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (приложение к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 24 апреля 2008 г., № 194н).

II. Медицинские критерии квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью

6. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении тяжкого вреда здоровью являются:

6.11. Значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть (стойкая утрата общей трудоспособности свыше 30 процентов).

III. Заключительные положения

25. Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.

Приложение к Медицинским критериям определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденным приказом Министерства Здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. N 194н

Таблица процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин

N п/п	Вред, причиненный здоровью человека в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин		Процент стойкой утраты общей трудоспособности
1	2		3
Верхняя конечность			правая	левая
107		г) резкое ограничение движений в суставах в функционально невыгодном (резко согнутом или выпрямленном) положении, а также анкилоз проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов:
		двух пальцев;	25	20
		трех пальцев;	35	30
		четырех пальцев;	40	35
		пяти пальцев.	50	45

Эксперты: А.М. Загривин

И.А. Шарипов

ВЫВОДЫ

На основании проведенного изучения представленных материалов гражданского дела №2-4756/2014, и в соответствии с поставленными вопросами приходим к следующим выводам:

Ответ на вопрос №1: «Имеется ли стойкая утрата функций левой руки Клюевой Р.Г.?»

Да. Каквидно из медицинской карты стационарного больного №7107(том 1 стр. 19-38) 12.10.2006г. в 14-40. Клюева Р.Г. была госпитализирована ССМП по поводу бытовой травмы левой верхней конечности в травматологическое отделение МУЗ «Центральная городская больница» г. Туапсе(ныне МБУЗ «Туапсинская районная больница №1»). Диагноз: Перелом анатомической шейки левой плечевой кости без смещения. Открытый перелом левого локтевого отростка и головки лучевой кости с незначительным смещением, ушибленная рана области локтевого отростка.

12.10.06г. На рентгенограмме левого плечевого сустава — перелом анатомической шейки плеча в в/3 с незначительным смещением. На рентгенограмме левого локтевого сустава — в/суставной перелом локтевого отростка со смещением и диастазом между отломками, в/суставной перелом головки луча с небольшим смещением.

13.10.06г. Осмотр невролога: Жалобы Клюева Р.Г. на момент осмотра не предъявляет.

18.10.06 в 12-12. – операция(№1) — остеосинтез пучком из трех спиц левой плечевой кости.

Затем фрагменты локтевой кости фиксированы к проксимальному отломку двумя спицами вперекрест(жалоб после проведенной операции Клюева Р.Г. не предъявляет).

Таким образом после операция(№1) каких-либо нарушений функции левой руки у Клюевой Р.Г., в представленной медицинской документации, не усматривается.

24.10.06— операция(№2), дополнительно проведены две спицы трансартикулярно, подкожно.

25.10.06 —Боли, онемение в пальцах и кисти, явления лучевого неврита,отсутствует тыльное разгибание кисти(«повисла кисть»).

Таким образом сразу после операция(№2) зафиксировано резкое нарушение функции левой руки(в период с 24.10.06 по25.10.06).

При последующих госпитализациях Клюевой Р.Г. функция левой руки не восстановлена(Медицинские карты стационарного больного №7789;№8193; №930; №11426 ; №16916(с 23.04-03.05.2007г.); №14099; №17156; №4633н; №4655; №3544; №1901; №10016; №3047тр; №5921; Медицинская карта амбулаторного больного №17127/А 2010).

Втечение более 8 лет у гр. Клюевой Р.Г.сохраняется стойкая утрата функции левой верхней конечности.

С 2006г. по настоящее время левая верхняя конечность прогрессивно атрофируется, нарастает выраженный артрозо-артрит плечевого, локтевого и лучезапястного суставов, деформация пальцев левой кисти, с сохраняющимся выраженным болевым синдромом.

Таким образом прошло более 120 дней(согласно судебно-медицинским критериям)после с момента(24.10.06 — 25.10.06)нарушения функции левой руки у Клюевой Р.Г., то есть прошел срок после которого определился исход травмы, который квалифицируется как стойкая утрата общей трудоспособности.

Ответ на вопрос №2: «Соответствует ли лечение, оказанное больной Клюевой Р.Г., находившейся на лечении в МУЗ «Центральная городская больница» г. Туапсе (ныне МБУЗ «Туапсинская районная больница №1») в периоды: с 18.10.206 г. по 23.10.2006 г., требованиям стандартов лечения по виду травмы, указать имеется ли у Клюевой Р.Г. повреждения лучевого нерва левой руки, имело ли место врачебная ошибка в результате ненадлежащего оказания(неоказания) медицинской помощи, при наличии телесных повреждений у Клюевой Р.Г. указать их количество, локализацию, характер, давность и механизм образования, а также степень тяжести вреда здоровью, если Клюевой Р.Г причинен вред здоровью вследствие врачебной ошибки?»

Нет. Лечение, оказанное Клюевой Р.Г., не соответствовало требованиям стандартов лечения по виду травмы:

1) Данный вид переломов не требовал оперативного лечения, показана была по медицинским стандартам гипсовая иммобилизация;

2) Проведение пучка спиц осуществлялось с нарушением элементарной техники проведения самой манипуляции, — не было должного рентгенологического контроля во время операции и в раннем пост операционном периоде, что является грубым нарушением стандартов лечения данного перелома;

3) Применение спиц при переломах костей без смещения не показано из-за их неэффективности;

4) Нет должного клинико-рентгенологического контроля в раннем послеоперационном периоде течения патологии, что также является нарушением требовании лечения медицинских стандартов;

5) При грубом манипулировании при просверливании кости в области перелома шейки плеча, две спицы перфорировали кортикальный слой плечевой кости и выйдя за пределы костномозгового канала травмировали лучевой нерв.

Врачебные ошибки:

а) В выборе метода лечения;

б) Нарушение техники самой операции;

в) Поздняя диагностика операционных осложнений из-за незнания возникновения возможных ранних постоперационных осложнений;

г) При открытом переломе в данном сегменте левой верхней конечности погружной остеосинтез не показан из-за угрозы инфицирования, что и случилось в конечном результате;

д) Не стабильная фиксация места перелома, при грубой манипуляции оператора привела к дополнительному смешению отломков, что потребовало проведение повторной операции и ошибочное введение дополнительных двух спиц;

е) Не проведены должные мероприятия, что является также нарушением принятых медицинских стандартов по профилактике инфицирования мест перелома и зоны проведения спиц, соответственно потребовалось повторная госпитализация с ярко выраженной клиникой интоксикации у пациентки Клюевой Р.Г., что привело к дальнейшему ухудшению общего состояния больной;

ж) Количество телесных повреждений из-за ненадлежащего оказания медицинской помощи — 5, из них самые главные:

— повреждение лучевого нерва и последующий парез левой верхней конечности с утратой хватательной функции, функции удержания, пронации и супинации кисти и т.д., т.е. полная потеря функции левой верхней конечности;

— неправильное введение спиц и сам факт их применения, включая повторно;

— вторичное смещение отломков из-за недостаточной своевременной иммобилизации, и из-за поздней, на отечной фазе воспаления левого плеча и плечевого сустава, что противоречит всем нормам и принятым стандартам;

— инфицирование ран из-за не проведения своевременной профилактической антимикробной профилактики;

— не проведение своевременно показанной операции артродеза кистевого сустава с целью частичного купирования возникших врачебных ошибок;

Их локализация, — вся верхняя конечность.

Характер осложнений, — не преднамеренный, а не соблюдения принятых стандартов.

В данном конкретном случае, ухудшение состояния здоровьяКлюевой Р.Г., выразившееся в повреждении лучевого нерва с развитием заболевания — неврита левого лучевого нерва, сопровождавшегося полным нарушением функции левой руки, обусловлено дефектом оказания медицинской помощи(ятрогенным повреждением(в результате медицинских манипуляций)).

Данное утверждение базируется на следующих объективных фактах:

— полное отсутствие жалоб со стороны Клюевой Р.Г., а так же отсутствие фиксации объективных данных в медицинских документах о нарушении функции левой руки вплоть до момента операции(№2)(от 24.10.06г.);

— появление жалоб, со стороны Клюевой Р.Г., сразу после операции(№2)(от 24.10.06г.) – «введения двух металлических спиц в область левого плечевого сустава», что повлекло резкое нарушение функции левой руки;

— полное отсутствие поврежденийлучевого нервав области обнаруженных переломов, полученных при травме 12.10.06г.(в верхней трети левого плеча и в области локтевого сустава), что указывает на то, что резкое нарушение функции левой рукиКлюевой Р.Г. связано с другой причиной;

— наличие повреждений лучевого нерва на уровне средней трети левого плеча(вне зоны обнаруженных переломов, в том месте где лучевой нерв не мог быть поврежден отломками костей)(из медицинской карты стационарного больного №16916(операция № 93(от 26.04.07г.):Ревизия лучевого нерва на уровне средней трети левого плеча: «…имеется боковое повреждение протяженность до 10мм., проксимальнее(ближе к плечу) на протяжении 2-3см, выявлены множественные повреждения эпиневрия(внешней оболочки нерва));

— «…грубая посттравматическая невропатия лучевого нерва на уровне средней трети(вне зоны переломов)(из Протокол обследования от 09.11.10г. «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Пирогова»);

— «…в толще нервных волокон лучевого нервавизуализируется плотная(фиброзная) ткань… изменения в структуре нерва сохраняются на протяжении 6-7 см.Признаков компрессии нерва не выявлено(из УЗ-сканирование лучевого нерва слева от 09.11.2010г.)…»;

— повреждение лучевого нерва с внутристволовым фиброзом на протяжении 6-7см в средней трети левого плеча(по данным УЗИ от 10.12.10г.);

— полный блок лучевого нерва на уровне средней трети левого плеча(по данным ЭНМГ(электронейромиография));

— на рентгенограмме левого плеча Клюевой Р.Г.(от 23.10.06г.) четко видно, что одна из хирургических спиц проходит непосредственно через анатомическую область расположениялучевого нерва.

— «…24.10.06 операция: повторная репозиция отломков плеча(анатомической его части) дополнительными спицами – 2 штуки, но при операционных манипуляциях по нервным каналам ошибочнопробиты и разорваны нервные стволы, метал на них вызывает смертельный шок, поэтому их сразу удалили после пробоя нервов. Через 20 часов болевого шока нервы погибли, рука повисла…»(из объяснения хирурга зав. ТРО ЦГБ Мулкиджанянц М.К.Клюевой Р.Г.(том 6 стр. 147-149).

Таким образом данные объективные факты указывают на то, что лучевой нерв имеет повреждения не только наружной оболочки, но и пролегающих внутри его нервных волокон, что указывает на то, что травмирующий предмет действовал в косо-продольном направлении, толщина его была меньше толщины лучевого нерва, что позволило ему причинить сквозное повреждение оболочки нервного ствола и повредить нервные волокна внутри ствола лучевого нерва на протяжении 6-7см. Таковым предметом могла, в данном конкретном случае, стать «хирургическая спица».

Согласно данным научной медицинской литературы, спаечные процессы, постравматического характера(при условии отсутствия грубого повреждения нерваотломками кости), которые часто образуются в местах переломов(в процессе заживления ран), как правило развиваются медленно(неделями-месяцами), оказывая сдавливающее воздействие на проходящие вблизи нервные стволы, и после устранения спаек(невролиза) функция конечности постепенно восстанавливается.

Согласно п/п 107 г) «Таблицы процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин», повреждение лучевого нерва левой руки с последующим резким ограничением движений в лучезапястном суставе в функционально невыгодном (резко согнутом) положении пяти пальцев, у Клюевой Р.Г., соответствует 45%(стойкая утрата общей трудоспособности свыше 30 процентов) стойкой утраты общей трудоспособности левой руки и квалифицируется как причинение ТЯЖКОГО вреда здоровью(Приложение к Медицинским критериям определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденным приказом Министерства Здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. N 194н).

Ответ на вопрос №3: «Были ли МУЗ «Центральная городская больница» г. Туапсе(ныне МБУЗ «Туапсинская районная больница №1») предприняты все необходимые меры для предупреждения возможных осложнений при травме у Клюевой Р.Г.?»

Нет. Предпринятые меры медицинским персоналом МУЗ «Центральная городская больница» г. Туапсе(ныне МБУЗ «Туапсинская районная больница №1») с целью предупреждения возможных осложнений при травме у Клюевой Р.Г., были не эффективными, по причине грубого нарушения стандартов оказания медицинской помощи, а так же технических ошибок.

Ответ на вопрос №4: «Существует ли причинно-следственная связь между лечением травмы, оказанным Клюевой Р.Г. МУЗ «Центральная городская больница» г. Туапсе(ныне МБУЗ «Туапсинская районная больница №1»), и возникшими осложнениями?»

Да. Между лечением травмы Клюевой Р.Г. МУЗ «Центральная городская больница» г. Туапсе(ныне МБУЗ «Туапсинская районная больница №1»), и возникшими осложнениями существует причинно-следственная связь. До операции (18.10.2006г и 24.10.2006г), проблем с иннервацией левой верхней конечности не было, после операции (23.10.2006г и 25.102006г) диагностируется неврит лучевого нерва, отсутствие функций левой кисти, онемение, боль, судороги и т.д.

Ответ на вопрос №5: «Имеется ли прямая причинно-следственная связь между диагностикой и лечением в МУЗ «Центральная городская больница» г. Туапсе(ныне МБУЗ «Туапсинская районная больница №1») и наступившими последствиями виде неврита левого лучевого нерва Клюевой Р.Г.?»

Да.Поздняя диагностика возникших осложнений из-за собственных ошибок при лечении, невропатии и пареза конечности. Поздняя диагностика повторного смешения отломков.

Не диагностирован выход металлоконструкций(спицы) из костно-мозгового канала, который и травмировал лучевой нерв, — который также выявлен поздно.

Не диагностирована своевременно начавшееся инфицирование ран, нет посева из отделяемого околоспицевого воспаления.

Своевременно и в полном объеме не диагностированныеранние посттравматические и постоперационные осложнения, привели к целому ряду принятия не обоснованных лечебных(включая операционных) методов лечения.

Таким образом, на основании всего выше сказанного экспертная комиссия считает, что между дефектом оказания медицинской помощиврачами МУЗ «Центральная городская больница» г. Туапсе(ныне МБУЗ «Туапсинская районная больница №1») и наступившими последствиями, у Клюевой Р.Г., в виде повреждения лучевого нерва на уровне средней трети(повреждения его оболочек, а также повреждением внутристволовых нервных волокон на протяжении 6-7см), осложнившегося развитием заболевания — неврита лучевого нерва, сопровождавшегося полным нарушением функции левой руки, Клюевой Р.Г., имеется прямаяпричинно-следственная связь.

Эксперты: А.М. Загривин

И.А. Шарипов