Судебно-медицинское заключение комиссии экспертов (по материалам судебного дела и медицинским документам).

Определением суда была назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой передали в АНО «РМПЦ». Проанализировав материалы судебного дела и медицинские документы судебно-медицинские эксперты в Заключении комиссии экспертов указали, что работа медицинского центра проведена в соответствии с установленным протоколом проведения процедуры, нарушения в работе отсутствуют.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ ЭКСПЕРТОВ

На основании Определения Савеловского районного суда г. Москвы под председательством судьи ФИО от «__» месяц 2014 года о проведении медицинской экспертизы медицинских документов по гражданскому делу № *** по исковому заявлению ФИО к ООО «А***» о возмещении материального ущерба и компенсации морального вреда, комиссия экспертов в составе –

ФИО — врач, специалист в области судебной медицины, имеющий высшее медицинское образование, прошедший ординатуру по хирургии, специализацию по судебно-медицинской экспертизе, имеющий ученую степень кандидата медицинских наук, стаж работы более 15 лет,

ФИО — хирург, специалист в области косметологии и эстетической медицины, имеющая высшее медицинское образование, прошедшая ординатуру по хирургии, специализацию по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, имеющая ученую степень кандидата медицинских наук, стаж работы более 16 лет,

произвели судебно-медицинскую экспертизу медицинской документации на имя

гр-нки                      ФИО

Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. 57 УПК РФ разъяснены. Об ответственности за отказ или уклонение от дачи заключения или за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 предупреждены.

Эксперты                                                                                     _____________

Экспертиза  начата: «__» месяц 2014 года

Экспертиза  окончена: «__» месяц 2014 года

Заключение комиссии экспертов изложено на  10 листах

На разрешение медицинской экспертизы следующие поставлены вопросы:

1.     Что в медицине понимается под термином «липосакция»?

2.     Какие существуют в медицине методы (методики) липосакции и какая из них была использована при операции ФИО?

3.     Не было ли допущено нарушение методики проведения операции ФИО?

4.     Какие зоны тела человека могут подвергаться липосакции?

5.     Какое количество жира можно удалить за один сеанс липосакции?

6.     Какие осложнения могут возникать после липосакции и не возникли ли таковые у ФИО?

7.     Какие рекомендации даются врачами лицам, перенесшим липосакцию, и были ли даны необходимые рекомендации ФИО?

В распоряжение экспертов представлены:

1)    Материалы гражданского дела №*** (1 том.);

2)     Медицинская карта №** на имя ФИО из ООО «А***».

Список использованной литературы:

1. Афанасьев Ю.И., Юрина H.A. / Гистология, цитология и эмбриология. // М., Медицина. 1999. — с. 89.

2. Гинзбург М.М., Козупица Г.С. / Значение распределения жира при ожирении. / Пробл. Эндокринол. 1996. — т.42. — № 6. — с. 30-34.

3. Исупова З.Г., Виссарионов В.А., Кузнецов H.H., Вершинина Г.А. / Изменения параметров гомеостаза после реконструктивно-эстетических операций на передней стенке живота. // Уральское мед. обозрение. 1997. -№4-5 (19-20).-с. 11-15.

4. Фёдоров Ю.Ю., Розанова A.C. / Липосакция. // Хирургия. 1998. — № 5.- с. 48-49.

5. Фёдоров Ю.Ю., Виссарионов В.А. / Комплексная оценка медико-социальной эффективности эстетической абдоминопластики. // Анн. пластич. реконстр. и эстетич. хир. 2000. — т. 1.-е. 44-51.

Предварительные сведения.

Из представленных для настоящего исследования материалов гражданского дела №***, Определения Савеловского районного суда г. Москвы и медицинской карты №** на имя ФИО из ООО «А***» известно следующее.

ФИО «__» месяц 2013 года обратилась в Савеловский районный суд г. Москвы с исковым заявлением, в котором просит суд:

1.     Договор, заключенный между ФИО и ООО «А***» под номером *** от «__» месяц 2013 года расторгнуть;

2.     Взыскать с ООО «А***» в пользу ФИО сумму в размере …. (…..) рублей 00 копеек за оказанную ненадлежащим образом медицинскую услугу по договору № *** от «__» месяц 2013 года.

3.     Взыскать с ООО «А***» в пользу ФИО сумму в размере …. (…..) рублей 00 копеек в счет компенсации материального вреда.

В обоснование своих исковых требований ФИО, в частности, сообщила, что «__» месяц 2013 года между ней и ООО «А***» с ООО «Д***» был заключен договор оказания медицинских услуг. В соответствии с данным договором, ООО «А***» обязалась оказать истице медицинские услуги по удалению излишней жировой ткани (липосакции). В приложении от «__» месяц 2013 года к вышеуказанному договору услуги были оценены в …. (…..)  рублей 00 копеек, и оплачены в день подписания договора, что подтверждается истицей квитанцией от «__» месяц 2013 года. Далее, после подписания вышеуказанного договора, и соответственно оплаты указанной в приложении суммы, «__» месяц 2013 года и «__» месяц 2013 года ФИО были проведены две липосакции. По истечении некоторого времени после проведения двух операций по удалению излишней жировой ткани, истица отметила остатки у нее на теле лишней жировой ткани. Данный факт, по мнению истицы, свидетельствует о том, что оказанные ей в ООО «А***» услуги были ненадлежащего качества, и имеют явные недостатки. «__» месяц 2013 года ФИО подала заявление, в котором просила организовать консилиум врачей для обсуждения результатов двух проведенных ей операций и произвести мне бесплатную коррекцию. В ответе на это заявление Генерального директора медицинского центра «А***» ФИО наличие недостатков в оказанной истице медицинской услуге отрицалось, в связи с чем в проведении бесплатных коррекций ФИО было отказано. «__» месяц 2013 года мной в клинику ООО «А***» истицей была направлена претензия, в которой она требовала произвести в порядке п. 1. ч. 1 ст. 29 ЗПП безвозмездного устранения недостатков выполненной работы (оказанной услуги), при оказании платной медицинской услуги по договору №*** от «__» месяц 2013 года. Но ответа на данную претензию со стороны ООО «А***» не поступило (л.д. 2-4).

В Возражениях на исковое заявление ФИО к ООО «А***» о расторжении договора, возмещении материального ущерба и компенсации морального вреда (далее «Возражения») ООО «А***» указанные исковые требования не признает, считает их незаконными и не обоснованными.

В Возражениях, в частности, говорится, что в соответствии с указанным истцом договором ей была проведена липосакция, во избежания негативных последствий процедура была проведена в два этапа «__» месяц 2013года и «__» месяц 2013года. Обе процедуры были проведены надлежащим образом и на должном медицинском уровне. Перед проведением соответствующей процедуры с ФИО была проведена беседа специалистом медицинского центра и разъяснено, что липосакция не является методом похудения или методом лечения ожирения. Истцу в доступной для нее форме была предоставлена подробная информация о состоянии ее здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения, а также об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению. Далее из Возражений следует, что пациентке ФИО была предоставлена полная и достоверная информация о возможных негативных последствиях проводимой процедуры, что подтверждается письменным добровольным согласием на операцию. В ответ на заявление истца в медицинский центр «А***» от «__» месяц 2013 года ей было разъяснено, что было удалено необходимое количество жировой ткани, и большее количество жировой ткани нельзя было удалять, не нанеся вреда ее здоровью. Операция была проведена с соблюдением протокола проведения процедур, который был согласован с ней, излишняя жировая ткань была удалена. Проверка проводилась посредством врачебного консилиума, нарушений при проведении операции выявлено не было, в проведении повторной операции в порядке устранения недостатков ФИО было отказано. Таким образом,  согласно Возражениям, условия договора №*** от «__» месяц 2013 года между истцом и ООО «А***» выполнены ответчиком в полном объеме и надлежащим образом, следовательно, вывод истца о наличии вины ответчика при исполнении указанного договора является не обоснованным, поскольку ответчик оказал в полном объеме и надлежащим образом оплаченную истцом услугу по липосакции (л.д. 25-27).

 ИССЛЕДОВАНИЕ

 Из представленной для настоящего исследования медицинской карты №** известно следующее. ФИО обратилась в клинику ООО «А***» с целью коррекции контуров тела. Ранее по этому поводу к врачам не обращалась. При осмотре врачом «__» месяц 2013 года предъявляла жалобы на наличие локальных жировых образований в области ног, живота, спины, рук. Анамнез не отягощен, со стороны внутренних органов без патологии. Согласно локальному статусу, при осмотре области бедер (внутренней и наружной поверхности), внутренней и наружной поверхности колен, живота, спины, плечей, определяются локальные жировые образования, не болезненные при пальпации; кожа атонична. Заключение: «Локальный липоматоз бедер, коленей, флажков, в/3 (верхней трети ?) спины». Рекомендовано обследование (общий и биохимический анализы крови, анализы крови на ВИЧ, RW, гепатиты B и C), а также лечение: Bodi Tite в 2 этапа.

В карте имеются «Памятка пациента клиники «А***», проходящих коррекцию на аппарате «Body Tite» и «Протокол проведения процедуры па аппарате «Body Tite» по одной на каждую процедуру («__» месяц 2013 года и «__» месяц 2013 года). Каждая из них подписана ФИО. Также в карте имеются подписанные пациенткой ФИО листы информированного добровольного согласия на каждую проведенную ей процедуру.

Из Протокола проведения процедуры па аппарате «Body Tite» следует:

«1.  Переодеть пациента в одноразовое белье;

2.    Измерить массу тела;

3.    Произвести разметку зоны воздействия;

4.    Сфотографировать область воздействия;

5.    Произвести пробу на чувствительность к компонентам раствора Кляйна на предплечье;

6.    Ввести раствор Кляйна в область предполагаемого воздействия, экспозиция 40 мин;

7.    Произвести микропрокол кожи согласно разметке и ввести канюлю;

8.    Начать процедуру радиочастотной липосакции;

9.    Во время процедуры постоянно осуществлять контроль за эффективностью работы канюли и температурного датчика;

10.  В конце процедуры наложить на место микронадреза асептическую повязку и надеть компрессионный медицинский трикотаж;

11.  Выдать пациенту памятку с рекомендациями».

Из «Памятки пациента клиники «А***», проходящих коррекцию на аппарате «Body Tite»,  следует:

«1.  В день и за одни сутки до процедуры не рекомендуется:

-      Употреблять копчёную и солёную пищу, экзотические продукты, алкоголь;

2.    В течение недели после процедуры не рекомендуется:

-      Водные процедуры в области терапии;

3.    В течение 10 суток после и до процедуры не рекомендуется:

-      Принимать препараты разжижающие кровь (аспирин и т.д.);

-      Не травмировать область терапии (скрабы, пилинги и т.д.);

-      Избегать инсоляции;

4. В течение 4 недель после процедуры не рекомендуется:

-      Посещать солярий;

-      Принимать тепловые процедуры (сауны, бани, приём ванн);

-      Заниматься спортом;

5.    Через 3 дня после процедуры рекомендуется:

- Ультразвуковая микроволновая реабилитация с интервалом 2-3 дня (количество сеансов терапии определит лечащий врач);

6.    В течение 3 педель после процедуры рекомендовано:

-      Обязательное ношение компрессионного трикотажа (сроки могут быть изменены по усмотрению врача);

-      Использовать профессиональные косметические средства, созданные для полноценного восстановления кожного покрова, после аппаратных процедур». Дополнительно рекомендована явка на следующий день после выполнения процедуры.

Из Протокола проведения процедуры ФИО от «__» месяц 2013 года следует: «Начало – 11.30. Окончание – 14.30. Под комб анестезией… после 3-х кратной обработки живота, флажков, внутр. и нар. пов-ти бедер, внутр. и пер. пов-ти колен   проведена комбинир. Липосакция на аппарате Body Tite с аспирацией 3000,0 мл аспирата. Швы на кожу. Ас. наклейка. Компресс. трикотаж». Подписи: врач, мед. сестра, пациентка.

Из осмотра хирурга от «__» месяц 2013 года (11.00) следует: «Жалобы на боли в области зон проведенной липосакции. Общее состояние удовлетворительное. АД 110/70 мм рт ст., Ps 82уд в мин. St. Localis: В области бедер, коленей, живота, флажков определяются внутри-и подкожные гематомы, отечность,пальпаторно – болезненность. Швы обработаны. Компресс. трикотаж».

Из Протокола проведения процедуры ФИО от «__» месяц 2013 года следует: «Начало – 10.35. Окончание – 11.30. Под в/в анестезией… произведены проколы и выполнена операция  липосакция жировой ткани на аппарате Body Tite. Гемостаз. Швы на кожу. Ас. повязка». Подписи: врач, мед. сестра, пациентка.

Из осмотра подэкспертной «__» месяц 2013 года (13.40) следует: «Жалоб нет. Местный статус без особенностей. Произведено снятие послеоперационных швов».

Липосакция является хирургической операцией, целью которой является изменения хирургическим путем характера отложения жира на определенном участке (или нескольких участках) тела, например, на животе, бедрах, ягодицах. При этом липосакция не является методом лечения ожирения, так как не воздействует на патогенез этого заболевания и не позволяет удалять значительные количества жира. Однако визуальный эффект липосакции для фигуры может быть более значительным, чем при потере такой же массы жира другими способами.

После операции может возникнуть онемение некоторых участков тела. Если бандаж был снят раньше времени, на теле могут остаться рубцы или синяки. В первые несколько недель не рекомендуется заниматься спортом и какими-либо другими физическими нагрузками.

Как правило, показаниями к проведению операции являются жировые отложения, возникающие в области живота, внутренней поверхности бедер, ягодиц, рук, икр. Липосакцию не проводят людям с острыми хроническими заболеваниями, заболеваниями внутренних органов, сахарным диабетом, болезнью кровообращения.

Крайне опасны для здоровья возможные инфекционные осложнения, инфекция распространяется по всему подкожному пространству, задействованному при операции, вызывая тяжелые гнойные поражения.

За 10 дней до проведения липосакции запрещается принимать препараты, влияющие на свертываемость крови, курить. Рекомендуется пройти процедуру очищения кишечника и сдать все необходимые анализы. Если противопоказаний не выявлено, назначается дата проведения операции. Продолжительность липосакции зависит от зоны вмешательства. Как правило, она составляет от 30 минут до нескольких часов. Учитывая функциональное состояние организма, проводится местная или общая анестезия.

Основные виды липосакции, применяемые в России:

1.    Стандартная («сухая» и «влажная» липосакция)

2.    Туменесцентная липосакция

3.    Ультразвуковая липосакция

При проведении липосакции ФИО, использовалась ультразвуковая, или радиочастотная, липосакцция. Суть этого метода заключается в том, что жир убирается при помощи ультразвуковых волн, при этом соседние ткани не подвергаются никакому разрушительному воздействию по причине более плотной внутренней структуры.

После обработки ультразвуковыми волнами подкожный жир превращается в жидкую эмульсию, которая удаляется вакуумным способом. В зависимости от уровня применяемой медицинской техники ультразвуковой метод предполагает последовательное или одновременное применение аппарата, позволяющего убрать жир живота или бедер. Обязательным компонентом является предварительное введение в зону воздействия ультразвуковых волн специального раствора Кляйна.

Противопоказания для проведения операции по удалению жира:

– нарушения свертываемости крови;

– сахарный диабет;

– эндокринное ожирение;

– выраженные нарушения функций печени и почек;

– язвенная болезнь желудка;

– варикозное расширение вен в зоне предполагаемой операции, тромбофлебит;

– пороки сердца с дефектами межпредсердной или межжелудочковой перегородки;

– выраженная артериальная гипертензия;

– онкологические заболевания

Ближайший результат липосакции оценивают через 2—3 мес, когда состояние тканей в зоне операции нормализуется. Окончательный исход определяют через 6—8 мес после вмешательства с использованием ряда градаций.

Недостаточное удаление жира может наблюдаться, если хирург неточно оценил объем «ловушки» жира, неверно выполнил предоперационную разметку, а также в случаях выраженных жировых отложений, при которых «полное» удаление жира может привести к отвисанию кожи.

У некоторых пациентов с липодистрофией субдермального слоя жир может иметь вид комочков различной плотности, что может значительно затруднять его равномерную экстракцию и в некоторой степени приводить к усилению мелкобугристых контурных нарушений. При этом, если видимые на глаз ямки определяются уже в конце операции, целесообразно выполнить липоинъекцию после взятия жировой ткани из другой анатомической зоны.

Данная процедура является достаточно эффективной и в отдаленные сроки после операции. Образование значительных углублений происходит чаще всего в центральной зоне жировой «ловушки» при ее избыточной обработке. Для предупреждения этого в ходе операции необходимо достаточно часто пальпаторно оценивать состояние поверхности в зоне операции и сравнивать его с состоянием аналогичной зоны на противоположной стороне.

При возникновении данной ситуации хирург имеет возможность произвести:

1) дополнительную обработку окружающих углубление участков тканей для уменьшения существующей разницы;

2) интраоперационное инъекционное введение жировой ткани в область углубления;

3) послеоперационную липоинъекцию в отдаленные сроки  после вмешательства.

Говоря об оценке результатов, необходимо отметить также важность психологического отбора пациентов на липосакцию. Очевидно, что возможности данной операции бывают ограничены индивидуальными анатомическими особенностями. Наилучшими кандидатами для данной операции являются пациенты моложе 40 лет с локальными формами жировых отложений. Пациенты же старше 45 лет при тех же результатах операции чаще дают более положительную оценку. Относительно неблагоприятную группу составляют пациенты с диффузными формами жировых отложений и нестабильной массой тела.

При ее повышении и соответствующем увеличении толщины жировой клетчатки как в обработанных зонах, так и в других областях пациенты нередко предъявляют претензии оперировавшим их хирургам. Вот почему исключительную важность имеет детальное информирование пациентов о предполагаемом результате. По их реакции на эту информацию хирург может и оценить реалистичность их ожиданий, а следовательно, и принять правильное решение.

 ВЫВОДЫ

По результатам проведенного исследования комиссия экспертов приходит к следующему заключению:

Ответ на вопрос 1.   Липосакция является хирургической операцией, целью которой является изменения хирургическим путем характера отложения жира на определенном участке (или нескольких участках) тела, например, на животе, бедрах, ягодицах.

Ответ на вопрос 2.   В отечественной медицине используются следующие методы (методики) липосакции: стандартная, туменесцентная и ультразвуковая (или радиочастотная). Пациентке ФИО в клинике «***» проводилась радиочастотная липосакция с использованием аппарата Body Tite.

Ответ на вопрос 3.   Нарушений методики проведения операции ФИО при проведении ей операции липосакции не было.

Ответ на вопрос 4.   Подвергаться липосакции  могут любые зоны тела, содержащий избыточные жировые отложения.

Ответ на вопрос 5.   Количество жира, которое можно удалить за один сеанс липосакции, определяется хирургом и зависит от состояния организма оперируемого.

Ответ на вопрос 6.   Осложнений после проведенной ФИО операции липосакции у нее не возникло.

Ответ на вопрос 7.   Все необходимы рекомендации были даны ФИО письменно (Памятка для пациента) и подписаны пациенткой.

Врач, судебно-медицинский эксперт,                                       _______________

кандидат медицинских наук

Врач, пластический хирург,                                                     _______________

кандидат медицинских наук